miércoles, 26 de noviembre de 2014

Artículo de la Semana: La Palpación Diagnóstica y los Misterios Bajo la Piel - Parte II -

Y seguimos hablando de las manos mágicas al diagnosticar...
La semana pasada revisamos la Parte I de este humilde artículo  que trata de desnudar las debilidades y por sobre todo los mitos de una herramienta tan común que utilizamos los Kinesiólogos, como es la palpación (si no la leyó, revíselo haciendo click aquí). Además de esto, publicamos una pequeña revisión sobre un interesante artículo del año 2013 que simula una condición y evalúa la capacidad de detectar la fiabilidad entre evaluadores (deléitese leyendo, haga click acá).
En la Parte I tocamos el tema de palpación de landmarks y palpación dinámica. En este segunda parte 
"tocaremos" (ironía) uno de los usos mas comunes de la palpación diagnóstica: la evaluación del tejido blando. Terminaremos con una pequeña reflexión y resumiremos los puntos mas relevantes para ayudar a mejorar vuestra práctica clínica.
Continúe leyendo, después del salto...


Artículo de la Semana: 
La Palpación Diagnóstica y los Misterios Bajo la Piel
- PARTE II -
Por Klgo. Nelson Adrian S.

Hola, soy el Test de Gillet y vengo
a confundirte para hacerte creer que el
hueso ilíaco está rotado...
Antes de continuar, una idea que quedó dando vueltas con la Parte I de este posteo: ¿Qué pasa con los test ortopédicos que usan la palpación de movimiento?. Eso amerita otra serie de artículos-posts que ya publicaremos. Sólo podemos decir ,tomando algunos estudios como el de Robinson et al., en donde se estudió la confiabilidad de varios tests para disfunciones de la articulación Sacroilíaca, tales como los famosos y conocidos test de Gillet, Long Sitting Test, test de Piedallu (todos tests de palpación dinámica), así como también tests de provocación dolorosa entre los que destacan el Thigh Trust Thest, Sacral Thrust test, por nombrar algunos (1). ¿Qué se concluyó?. Pues lo que ya puede imaginar, querido lector: NO son confiables los tests palpatorios, sobre todo porque son altamente subjetivos según la creencia del evaluador. Esto quiere decir, que si realmente creo con todas mis fuerzas que siento como se mueve la EIPS (espina ilíaca postero superior) en comparación con las alas sacras y por tanto "diagnosticar" una torsión ilíaca por ejemplo, se estará cayendo en las famosas pareidolia palpatoria, porque una articulación que se mueve un par de milímetros es imposible sentirla… Pero no todo es terrible, ya que los test que son altamente válidos y reproducibles son los tests que buscan provocación sintomatológica. Son varios los estudios que apoyan estos hallazgos, pero eso queda para otro artículo donde desentrañaremos el oscuro mundo de los test ortopédicos...

Recapitulando, hemos visto que la palpación estática de landmarks y palpación dinámica intersegmentaria no es válida, ambas en tejido óseo-articular. ¿Cambiará si se palpa el tejido blando?. Como ya se puede imaginar, ahora estamos de lleno en la penumbra sensitiva. Si la variabilidad anatómica es clave a la hora de comprender que los puntos de referencia no son fiables, la densidad y cantidad de tejido es la clave cuando pensamos en palpar algo tan simple como un músculo (digo simple porque es lo mas intuitivo cuando realizamos una aproximación evaluativa). Al tocar de forma tan ingenua la zona interescapular en presencia de una dorsalgia, ¿palpamos realmente los romboides, elevador de la escápula, paravertebrales, etc…?. ¿O estaremos ingresando a través de capas de piel, tejido adiposo, tejido conectivo de densidades variables con presencia de paquetes vasculonerviosos?. Y mas importante aún, ¿lo que sentimos se puede asociar con un diagnóstico?.

Creo que tengo un trigger point en la cara
Casi siempre cuando estamos en una zona dolorosa, interpretamos aumentos de tensión y los categorizamos como contracturas o espasmos. En eso caso no hay discusión. Sin embargo, hay artículos que nos hacen re-pensar lo que hacemos: Maigne et al. (2012) estudió la habilidad de detectar zonas dolorosas en dolor lumbar o cervical a través de la palpación. Si bien se obtuvieron resultados aceptables interexaminador al detectar correctamente la zona dolorosa en la mayoría de casos, lo interesante es que se demostró que la palpación NO es método confiable para detectar aumentos de tensión muscular (2). ¿Podemos confiar en lo que sentimos nosotros o lo que siente la persona a la que evaluamos?. Dicho de otro modo, ¿vale mas lo que me indica el paciente o lo que interpreto yo como tratante?.

Siguiendo con la palpación de tejido blando, el que se lleva todos los premios de palpación sobrevalorada son los famosos Trigger Points (TriPo) o puntos gatillo (no me voy a referir a si existen realmente o cual es la teoría detrás de ellos, ya habrá un post de eso. Por ahora nos concentraremos en poder ubicarlos). Digo sobrevalorada porque se estima que los TriPo reales son escasos porque no se alcanzan los criterios para categorizarlos como tales, mientras que la gran mayoría de puntos dolorosos son sólo eso, puntos sensibles a la palpación. Las ideas de TriPo nacieron por la década de los 40 gracias a Janet Travell quien además describió y mapeó los patrones de irradiación de prácticamente todos los músculos del cuerpo. Notable tarea para los años 40, pero ¿qué ha dicho la ciencia luego de mas de 70 años de evolución?. Myburgh et al. (2008) realizó una revisión sistemática que incluyó solo 11 trabajos con calidad metodológica aceptable, en donde se estableció que la evaluación de TriPo es pobre e inconsistente, recomendando a los clínicos que elijan otro tipo de evaluación que sea mas global y simple para abordar a los pacientes (3). Similares conclusiones muestra otro artículo del año 2009, que a través de una revisión sistemática señala que la evaluación física de los TriPo no es confiable y no se recomienda como parte rutinaria de un examen físico ortopédico (4). Otra vez, golpe bajo.
¡Ayuda! ¡Tengo un Trigger Point en la espalda!
Para reflexionar un poco, queda la posibilidad de plantear una última idea: ¿Qué rol juega la experiencia?. Podríamos argumentar que los terapeutas mas experimentados tienen desarrollada una habilidad mística para sentir o encontrar cosas que los terapeutas mas jóvenes aún no poseen. Sin embargo, parece ser que la experiencia no juega un rol fundamental a la hora de tener una “memoria discriminatoria táctil”. Al menos así lo demuestra el estudio de Sabini et al. (2013) en donde se pusieron a prueba 89 osteópatas (estudiantes, graduados y especializados) para poder detectar distintos objetos comunes. Se encontró que los niveles de detección eran similares, independiente de la expertiz palpatoria que cada sub-grupo debería tener (5). Entonces, en terapeutas con mayor experiencia pareciera que el atajo cognitivo es mas rápido ya que están mas seguros de lo que están palpando y por lo tanto, hay mayor confianza al aseverar que encontraron lo que dicen. Pero no significa que eso que encontraron o sintieron sea real. Al estar sesgado por las propias creencias, nunca dudarán de lo que encontraron. -Ahora que lo pienso, nunca he tocado una adherencia fascial real en tejido fresco como para poder compararla con lo que yo creo que es y con lo que me enseñaron que era. Ufff, maldita pareidolia palpatoria-.

Después de lo expuesto acá, pareciera que deberíamos eliminar para siempre la palpación. IMPORTANTE: No toda la palpación estructural es insuficiente o poco confiable, ya que existen algunas formas de tests diagnósticos que permiten ahorrar tiempo y dinero al sistema de salud, como las conocidas “Reglas de Ottawa” (6) para descartar la necesidad de tomar radiografías de tobillo por fractura. Esta regla ha permitido disminuir en un 40% las imágenes de laboratorio innecesarias ya que tiene  una sensibilidad cercana al 100%.
Otro ejemplo de que la palpación nos ayuda bastante, es la investigación realizada por De Vos et al. (2014) en donde demuestra que dentro de los parámetros clínicos para predecir una futura re-lesión de isquiotibiales, está la palpación dolorosa (7).  Lo mismo sucede con la palpación del borde inferior de la patela para detectar tendinopatías (8).
El mejor ejemplo a modo de síntesis de lo aquí escrito es el trabajo de Seffinger et al. (2004) quien realizó una revisión sistemática sobre la palpación diagnóstica en cuadros de dolor cervical y lumbar, expresando que no es confiable y los procesos diagnósticos necesitan ser mejorados debido a la baja confiabilidad de lo que estamos tocando realmente. Se destaca que los mas relevantes son los test de provocación de dolor por medio de la palpación (9).
Las reglas de Ottawa para evaluar la necesidad de RX de tobillo. Un acierto.

¿Qué podemos extraer entonces después de todo lo escrito y conversado acá?:
  • Básicamente que la palpación estática de landmarks es asertiva cuando palpamos grandes y superficiales zonas óseas (como los maléolos) pero no sirven de punto de referencia cuando estamos en zonas profundas o con mucho tejido blando, por tanto su utilidad diagnóstica es baja.
  • La palpación dinámica es sólo útil para detectar disminuciones globales de movimiento pero es imposible determinar el segmento culpable con exactitud, salvo que existen alteraciones anatómicas groseras. Nada de hipomovilidades segmentarias (que es mas culpa del control motor que de problemas reales intra-articulares).
  • Por lo anterior, no existe la "palpación por condición, por posición y por movilidad". Palpar de esa forma tan propia de la TMO (Terapia Manual Ortopédica) no tiene ni validez ni confiabilidad.
  • La palpación de tejido blando es aún peor ya que no podemos identificar con exactitud que estamos tocando ni a que profundidad. Muchas veces esos “grumos” o sensación de “arenilla” corresponde a la consistencia del tejido subcutáneo mas que a adherencias o restricciones del tejido blando. No podemos determinar tampoco la tensión del tejido y a su vez, esta no se asocia con cuadros dolorosos. Finalmente, los Trigger Points tienen validez CERO para determinar su ubicación y están probablemente sobrediagnosticados. Si palpo un punto sensible doloroso, es eso nada mas. Póngale el nombre que quiera porque difícilmente será un famoso TriPo.
  • La experiencia del terapeuta no aporta ninguna capacidad mutante extra-sensorial de sentir cosas mas que la confianza en un mismo.
  • La utilidad real de la palpación y donde no hay discusión es para generar presión sobre un tejido inespecífico y poder causar dolor o provocar la sintomatología correspondiente que presenta nuestro paciente. Esto ayudaría a determinar la zona donde debemos enfocarnos para evaluar y/o tratar.
Así funcionan los unicornios y los arcoiris. Punto final.
Raya para la suma, sigamos palpando y recordando la anatomía topográfica para intentar provocar los síntomas o “signo comparable” que presenta nuestro paciente. El contacto físico a través del tacto entre tratante y paciente es fundamental como acto terapéutico (en otro postro hablaremos a fondo del tema).
Pero dejemos de usar a la palpación como herramienta diagnóstica de primera línea, paremos de interpretar lo que estamos sintiendo y mas aún, culpar con aquello al cuadro clínico que tenemos en frente. Las conjeturas de lo que está pasando debajo de nuestros dedos es una fábula que nos creemos nosotros mismos e intentamos convencer a los demás, también conocido como "Ciencia del Hada de los Dientes" o "Ciencia del Unicornio".

Por Klgo. Nelson Adrian S.

REFERENCIAS

  1. Robinson HS, Brox JI, Robinson R, Bjelland E, Solem S, Telje T. The reliability of selected motion- and pain provocation tests for the sacroiliac joint. Man Ther. 2007 Feb;12(1):72-9.
  2. Maigne JY1, Cornelis P, Chatellier G. Lower back pain and neck pain: is it possible to identify the painful side by palpation only?. Ann Phys Rehabil Med. 2012 Mar;55(2):103-11.
  3. Myburgh C, Larsen AH, Hartvigsen J. A systematic, critical review of manual palpation for identifying myofascial trigger points: evidence and clinical significance. Arch Phys Med Rehabil. 2008 Jun;89(6):1169-76.
  4. Lucas N, Macaskill P, Irwig L, Moran R, Bogduk N. Reliability of physical examination for diagnosis of myofascial trigger points: a systematic review of the literature. Clin J Pain. 2009 Jan;25(1):80-9.
  5. Rosanna C Sabini, Chadwick S Leo, and Alton E Moore, II. The relation of experience in osteopathic palpation and object identification. Chiropr Man Therap. 2013; 21: 38.
  6. Michelle Jenkin, MS, ATC,* Michael R. Sitler, EdD, ATC, FNATA, and John D. Kelly, IV, MD. Clinical Usefulness of the Ottawa Ankle Rules for Detecting Fractures of the Ankle and Midfoot. J Athl Train. 2010 Sep-Oct; 45(5): 480–482.
  7. De Vos RJ, Reurink G, Goudswaard GJ, Moen MH, Weir A, Tol JL. Clinical findings just after return to play predict hamstring re-injury, but baseline MRI findings do not. Br J Sports Med. 2014 Sep;48(18):1377-84.
  8. Leonardo Addêo Ramos, Rogério Teixeira de Carvalho, Emerson Garms, Marcelo Schmith Navarro, Rene Jorge Abdalla, and Moisés Cohen. Prevalence of Pain on Palpation of the Inferior Pole of the Patella Among Patients with Complaints of knee Pain. Clinics. Mar 2009; 64(3): 199–202.
  9. Seffinger MA, Najm WI, Mishra SI, Adams A, Dickerson VM, Murphy LS, Reinsch S. Reliability of spinal palpation for diagnosis of back and neck pain: a systematic review of the literature. Spine (Phila Pa 1976). 2004 Oct 1;29(19):E413-25.

5 comentarios:

  1. Gracias Juan Pablo, fue la idea que nos propusimos cuando abrimos este Blog: Informar y actualizar desde la evidencia. Saludos!

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  2. Comentario desde Facebook (Claudio)

    Estimados, primero que nada los felicito por su blog, me parece una instancia de discusión bastante valiosa y como segundo punto quiero realizar un contrapunto de la siguiente idea "La experiencia del terapeuta no aporta ninguna capacidad mutante extra-sensorial de sentir cosas más que la confianza en un mismo", aseverar esto no es contrario a los procesos neurofisiológicos propios del ser humano, un ejemplo, una persona que perdió la visión hace 2 meses ¿Puede leer braille de la misma forma que alguien que perdió la visión hace 10 años y constantemente lee braille?.
    La afirmación anterior es realizada solo desde un artículo, donde se extrae una idea y se da como verdadera para todo el quehacer clínico kinésico, pero es solo una experiencia científica, habría que realizar varias preguntas antes de extrapolar los resultados (sesgos, aplicabilidad del estudio a mi realidad, etc). Una pregunta para ejemplificar como se podría contrarrestarse esa idea ¿Un novato llega exactamente a las misma conclusiones que un médico con varios años de práctica al aplicar las “Reglas de Ottawa” a sus pacientes (solamente en el punto que refiere a palpación)?, probablemente no, ya que se deben lidiar con varios factores extrínsecos (personalidad del paciente, gran edema, cantidad de pacientes en espera) e intrínsecos (ansiedad al realizar una tarea poco frecuente, habilidad psicomotrices no desarrolladas, sentido táctil poco desarrollado) que complicaran esta tarea.
    Me parecen muy buenos los artículos y que son un real aporte a la práctica reflexiva de la Kinesiología.
    Saludos.

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  3. Felicidades Nelson, me parece que este blog es un tremendo aporte para todos los kinesiólogos que amamos la carrera, el conocimiento y la constante actualización. Además, me merece mas respeto aun saber que existe la objetividad necesaria para desnudar nuestras falencias, derrumbar mitos y creencias que nos fueron transferidas prácticamente como un dogma de fe, todo dentro de un contexto de critica constructiva y con la finalidad de que la carrera y nuestro quehacer terapéutico crezca día a día.

    Un abrazo grande.

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  4. Gracias por tu comentario. Es verdad, cuesta poder desprenderse de lo que nos enseñaron y como nos fuimos formando. Pero nuestra tarea es mas grande, es poder abrir un ventana hacia actualizar y modernizar la profesión que amamos. Un abrazo!

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