miércoles, 19 de noviembre de 2014

Artículo de la Semana: La Palpación Diagnóstica y los Misterios Bajo la Piel - Parte I -

¿Qué palpamos realmente cuando tocamos evaluativamente a un paciente?. ¿Se lo ha preguntado alguna vez?. Ciertamente, cada vez que palpamos aplicamos lo que nos enseñaron en la Universidad o que alguna vez leímos en libros o algún documento sobre el tema. Palpamos para buscar signos y síntomas, palpamos para poder ubicar una estructura que pensamos es la causante de los problemas de nuestro paciente y también palpamos para encontrar disfunciones (una vez mas, pensando en una estructura específica, ya sea músculo, tendón, ligamento, articulación, etc…). En síntesis, es una herramienta diagnóstica que tenemos dentro de nuestro arsenal.
Todo suena bonito y normal pero, ¿cuál es la validez de la palpación como herramienta diagnóstica?. Trataremos de dilucidar esta duda en este post que se dividirá en 2 partes. La Parte I está dedicada a los aspectos generales, palpación de puntos de referencia y palpación de movimiento. Todo esto, después del salto...



Artículo de la Semana: 
La Palpación Diagnóstica y los Misterios Bajo la Piel
- PARTE I -
Por Klgo. Nelson Adrian S.

Terapia Manual y la Palpación. ¿Un matrimonio feliz?
Para quienes estamos formados en Terapia Manual, la palpación es una herramienta fundamental para poder localizar y sentir disfunciones (1) del tejido blando (por ejemplo, alteraciones de la fascia como “adherencias”) y disfunciones articulares (por ejemplo, intervertebrales como “hipomovilidades”). Para alcanzar este objetivo existen técnicas específicas que se clasifican en palpación por movilidad, por condición y por posición. Palpamos y sentimos tensión muscular, bandas tensas, puntos gatillo, adherencias del tejido blando, rigidez o inestabilidad articular e incluso subluxaciones vertebrales (vertebras mal posicionadas y por tanto que se mueven mal).
Es más, existen libros dedicados al tema. En todas las profesiones de la salud se enseñan técnicas palpatorias, pero sin duda para la Kinesiología cobra una relevancia aún mayor. Por lo tanto, para nadie es entonces un misterio que la palpación es una herramienta fundamental para la evaluación ortopédica, a la par con la observación, examen postural, muscular, etc…
Si todo lo anterior le hace sentido, lo aplica diariamente y encuentra que no estamos hablando nada nuevo que aporte, no siga leyendo, porque lo que se viene le puede causar extrañeza…

Es sorprendente la cantidad horas que podemos tomarnos en practicar la habilidad de la palpación diagnóstica para sentir todo tipo de cosas (muchas de las cuales cuando estudiaba Terapia Manual me causaban frustración porque no lograba tener la habilidad mágica de sentir y diferenciar características del tejido). La verdad es que la gran mayoría de veces, estamos interpretando lo que creemos que hay debajo de la piel y le damos significado en forma de un tejido o característica que creemos estamos evaluando, como por ejemplo, sentir un “trigger point dentro de un músculo profundo” o “adherencias en la fascia”. Este fenómeno de “creer” en nuestro sentido es conocido como Pareidolia. Este término hace referencia a la percepción errónea de un estímulo vago (en este caso táctil) como algo reconocible (mas info: http://es.wikipedia.org/wiki/Pareidolia).
¿Ves una cara en el reloj?. Necesitas ir al Psicólogo entonces...
Luego, si esta “pareidolia palpatoria” se relaciona con el síntoma del paciente, entonces realizamos conjeturas diagnósticas y es fácil culpar a un tejido en particular, como un “músculo tenso”. Posteriormente, eso nos lleva a pronosticar y tratar de forma errónea algo que probablemente no está ahí, algo que realmente no es o peor aún, un hallazgo que quizás no tenga mucha relevancia para el cuadro disfuncional que presenta el paciente (todavía estoy esperando leer algún artículo que demuestre la existencia de las adherencias fasciales y las repercusiones sobre el sistema musculoesquelético, además de las teorías que existen en muchos libros de terapia manual).
Este círculo vicioso puede causar mas problemas que soluciones ya que nos enfocamos en una estructura diana mas que en la disfunción que nos presenta la persona. El modelo de neurociencias del dolor nos ha demostrado que no existe relación sine qua non entre estructura dañada y dolor (lea más en nuestro artículo: http://kinemoderna.blogspot.com/2014/11/donde-estamos-o-hacia-donde-vamos-en-el.html).
Pero no nos desviemos del tema en cuestión, que es la palpación como recurso diagnóstico. ¿Qué tiene que decir la evidencia sobre este tópico?, ¿cuál es la validez y confiabilidad de los tests o procedimientos palpatorios que realizamos?. Echemos un vistazo…
La forma mas básica de palpación es la de localizar puntos de referencia óseos o landmarks. Hay
Anatomía de superficie y landmarks de la región escapular.
Teoría pura y bonita pero sólo eso, teoría...
evidencia decente que demuestra que zonas superficiales fácilmente reconocibles, como la cabeza humeral, pueden ser detectadas mediante palpación estática (2). Sin embargo, cuando le agregamos mas tejido a la ecuación o los segmentos son de tamaños variables ya no se hace tan fácil el reconocimiento. En un estudio realizado por Jayasekera et al. (2005) con médicos cirujanos ortopedistas para ubicar 7 puntos de referencia del carpo, logró solo una media de 3 puntos reconocidos correctamente (3). Preocupante, por decir lo menos, pensando en que son especialistas que realizan cirugía. ¿Qué queda para nosotros que trabajamos “a ciegas” por la superficie corporal?.
Si hacemos mas complicado el cuadro y le agregamos profundidad a la estructura mas mucho tejido circundante en capas musculares, la tarea parece prácticamente imposible. Algo que parece tan simple como palpar el proceso espinoso de L5 es mas complejo en realidad, debido a las variaciones anatómicas propias del ser humano. Según Merz et al. (2013), la exactitud palpatoria
¡¡¡Acá está L5!!! ¿O no?
estática en pacientes sintomáticos va del 45 al 61%. Bastante pobre si se realiza por si sola, ya que al mezclar 3 tipos de mediciones palpatorias en conjunto, la exactitud al encontrar el proceso espinoso pasa del 69 al 83% (4). ¿No será mucho tanta medición para palpar una espinosa?. ¿Usualmente cuanto tiempo nos tomamos en palpar una estructura que parece tan fácil y básica de ubicar?. La nada misma. 

Bueno, para ser justos, al parecer L5 sería la espinosa mas difícil de ubicar, según Billis et al. (2013), quién señala que la reproductibilidad y exactitud al palpar dicho proceso espinoso es bastante pobre (5).
Siguiendo con el reconocimiento de estructuras lumbopélvicas, hay varios otros estudios que demuestran que usar las espinas ilíacas como puntos de referencia no sirve de mucho, ya que la confiabilidad y exactitud interexaminador es bajísima y no se recomienda como herramienta evaluativa (6, 7).
Hasta ahora, la cosa no se ve nada bien para la palpación estática. ¿Qué pasará entonces cuando palpamos movimiento?.  No mejora mucho en realidad y los resultados siguen siendo pobres, de baja confiabilidad y no recomendables. Así lo señala por ejemplo, Leboeuf et al. (2002) el evaluar la palpación en movimiento para detectar movilidad intersegmentaria de la columna lumbar, con una sensibilidad bajo el 60% y nula asociación entre segmentos detectados como “hipomóviles” y dolor (8). Golpe bajo, considerando que una de las máximas de la Terapia Manual en columna es justamente buscar por medio de exámenes de movimiento y palpación articular la “restricción al movimiento” y por tanto, al segmento “hipomóvil”. No es de extrañar, de todos modos,  ya que si vagamente reconocemos la espinosa de L5 no podemos esperar mucho al palpar facetas articulares profundas y cubiertas por tejido blando…
Forma correcta de palpar landmarks óseos:
en un modelo anatómico de plástico. 100% confiable.
Pero no todo es negativo. Al menos podemos quedarnos con el consuelo que podemos evaluar la restricción de movimiento escapulotorácico por medio de 4 tests de palpación en movimiento (9). Pero cuidado, acá se busca de forma subjetiva evaluar que el movimiento es incompleto, no se busca específicamente sentir como se mueve la articulación a través de puntos de referencia. Pequeño detalle.
Otro ejemplo que valida a la palpación dinámica para evaluar el movimiento incompleto de un segmento, es el estudio de Humphreys et at. (2004) para sentir bloqueos generales en columna cervical
cuando hay existencia de fusiones congénitas. El estudio revela que incluso en terapeutas poco experimentados se logra captar de muy buena forma la alteración del movimiento (10). Muy bien entonces, pero nuevamente, pequeño detalle. Estamos hablando de una fusión espinal congénita, vale decir, un problema o falla estructural de nacimiento y no de una hipomovilidad antojadiza de las vértebras (este punto es muy importante ya que hay una diferencia mayúscula entre problemas estructurales reales y problemas de control motor que generan cuadros compensatorios los cuales cursan con disminución del movimiento. En otro post hablaremos de eso…).

La próxima semana postearemos la Parte II, en donde comentaremos acerca de la palpación del tejido blando y otras cosillas interesantes… Hasta pronto!

Por Klgo. Nelson Adrian S.

REFERENCIAS
  1. Sizer PS Jr, Felstehausen V, Sawyer S, Dornier L, Matthews P, Cook C. Eight critical skill sets required for manual therapy competency: a Delphi study and factor analysis of physical therapy educators of manual therapy. J Allied Health. 2007 Spring;36(1):30-40.
  2. Bryde D, Jane Freure B, Jones L, Werstine M, Kathryn Briffa N. Reliability of palpation of humeral head position in asymptomatic shoulders. Man Ther. 2005 Aug;10(3):191-7.
  3.  Jayasekera N1, Akhtar N, Compson JP. Physical examination of the carpal bones by orthopaedic and accident and emergency surgeons. J Hand Surg Br. 2005 May;30(2):204-6.
  4.  Merz O1, Wolf U, Robert M, Gesing V, Rominger M. Validity of palpation techniques for the identification of the spinous process L5. Man Ther. 2013 Aug;18(4):333-8
  5.  Billis EV, Foster NE, Wright CC. Reproducibility and repeatability: errors of three groups of physiotherapists in locating spinal levels by palpation. Man Ther. 2003 Nov;8(4):223-32.
  6.  Kim HW, Ko YJ, Rhee WI, Lee JS, Lim JE, Lee SJ, Im S, Lee JI. Interexaminer reliability and accuracy of posterior superior iliac spine and iliac crest palpation for spinal level estimations. J Manipulative Physiol Ther. 2007 Jun;30(5):386-9.
  7.  Kilby J, Heneghan NR, Maybury M. Manual palpation of lumbo-pelvic landmarks: a validity study. Man Ther. 2012 Jun;17(3):259-62.
  8. Leboeuf-Yde C, van Dijk J, Franz C, Hustad SA, Olsen D, Pihl T, Röbech R, Skov Vendrup S, Bendix T, Kyvik KO. Motion palpation findings and self-reported low back pain in a population-based study sample. J Manipulative Physiol Ther. 2002 Feb;25(2):80-7.
  9. Evelyn Baertschi, Jaap Swanenburg, Florian Brunner, and Jan Kool. Interrater reliability of clinical tests to evaluate scapulothoracic motion. BMC Musculoskelet Disord. 2013; 14: 315.
  10. Barry K Humphreys, Marianne Delahaye, and Cynthia K Peterson. An investigation into the validity of cervical spine motion palpation using subjects with congenital block vertebrae as a 'gold standard'. BMC Musculoskelet Disord. 2004; 5: 19.

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