martes, 30 de diciembre de 2014

Mejorando Nuestra Forma de Evaluar: "Interpretando de Forma Correcta las Pruebas Ortopédicas"



He oído a muchos colegas afirmar que las pruebas ortopédicas “no sirven para nada”. Bien, con el pasar de los años y desde que he tenido la oportunidad de desarrollar algunas destrezas en la práctica y profundizar en el tema, quiero justificar y explicar algunas cosas sencillas para entender e interpretar de la mejor manera posible las pruebas y hallazgos de nuestra evaluación. 
¿Cómo es posible que haya cientos de centros aún en que a los pacientes se les trata inmediatamente sin siquiera realizar una evaluación breve? ¿Será que estamos tratando a los pacientes según la “receta de cocina” que envían los médicos? ¿No tenemos acaso la formación y los méritos suficientes como profesionales para al menos hacer una evaluación monitoreando y descartando banderas rojas o diferenciando otros contribuyentes en el diagnóstico del paciente?

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Mejorando Nuestra Forma de Evaluar:
"Interpretando de Forma Correcta
las Pruebas Ortopédica"
Por Klgo. Nicolás Maragaño


Terapeuta: "¿Le duele aquí?" / Paciente: "OUCH, ¡Sí!"
Terapeuta: "Tiene una bursitis" / Paciente: "¡Pero es mi lado sano!"
Primero, vale la pena mencionar que las pruebas con mayor utilidad y confiabilidad, son aquellas que de alguna manera reproducen el signo concordante del paciente. O sea, aquellas que son capaces de reproducir el dolor que al paciente le parece familiar, y por el cual ha decidido consultar e ir en busca de ayuda. Si tuviese que explicar esto de forma más sencilla; piensen en la evaluación de la elevación del brazo en un paciente con el diagnóstico médico de “pinzamiento subacromial” y que aparezca un arco doloroso alrededor de los 90°. ESE seguramente sería SU dolor o signo concordante. Esto es muy importante pues existe un gran número de pruebas en que la palpación, y el terapeuta (e incluso su supuesto grado de “expertise”) influyen en los hallazgos ¡e incluso en un diagnóstico! (lea el artículo previo del colega Klgo. Nelson Adrian sobre Palpación Diagnóstica: Parte I y Parte II).


Terapeuta: "¿Le duele?".
Paciente: "Si, pero donde aprieta con la mano".
Ejemplo de como NO preguntar.
Muchos de nosotros hemos utilizado la prueba que se ilustra en la fotografía. La puse como ejemplo para recordar que debemos preguntar con preguntas abiertas a nuestros pacientes, para no influenciar los resultados por algo que estemos pensando nosotros. Este test en particular, es parte de una agrupación (o cluster) creada por Laslett, para diferenciar los síntomas provenientes de la columna lumbar, cadera y de la articulación sacroiliaca. Por sí solo es una prueba específica (al reproducir el dolor proveniente de la articulación SI), pero no es concluyente. Es útil cuando se combina con otras pruebas, pero nos referiremos a este tema en otro post (aconsejo dirigirse a la literatura complementaria de este post).

SENSIBILIDAD
La sensibilidad de una prueba indica la habilidad que tiene el test para detectar a aquellos que tienen la alteración. Con una alta sensibilidad, pese a que podríamos encontrar a todos los pacientes con una alteración; también podríamos tener a pacientes que hayan arrojado un falso positivo. Es por eso que se puede concluir más cosas con un test sensible con un resultado negativo, que con un resultado positivo (figura 1).


Figura 1. En rojo se ilustra a los pacientes CON una alteración, en verde a los sujetos SIN la alteración. El test sensible (100%) al ser positivo, encontró a todos los pacientes con la alteración. Lamentablemente, también arrojó resultado positivo en pacientes que NO tienen la alteración y por ello tienen más valor los resultados negativos, pues nos acerca a descartar una alteración.

ESPECIFICIDAD:
La especificidad de una prueba indica la habilidad del test para detectar a aquellos que NO tienen la alteración. Con una alta especificidad, pese a que podríamos encontrar a todos los pacientes sin una alteración; también podríamos tener a pacientes que hayan arrojado un falso negativo. Es por eso que se puede concluir más cosas con un test específico con un resultado positivo, que con un resultado positivo (figura 2).

Figura 2. En rojo se ilustra a los pacientes CON una alteración, en verde a los sujetos SIN la alteración. El test específico (100%) con un hallazgo negativo, encontró a todos los pacientes SIN la alteración. Lamentablemente, también arrojó resultados negativos en pacientes que tienen la alteración y por ello es más útil en un test específico un hallazgo positivo, pues nos acerca a confirmar una alteración.


En términos simples, la manera más fácil de interpretar una prueba ortopédica SENSIBLE, es tener en mente el acrónimo creado por Joshua Cleland “SnNOut”, que significa que las pruebas SENSIBLES son útiles para DESCARTAR una alteración, cuando su hallazgo es negativo (Sn: sensibilidad, N: hallazgo negativo, Out: descarta). Para dar un ejemplo sencillo, el test de Hawkins Kennedy (altamente sensible) DEJA FUERA la hipótesis de pinzamiento de un paciente. ¿Cuándo?, si la ejecución del test NO reproduce SU dolor. Ahora, el problema está en los pacientes en los que SI hay sintomatología, pues hay un gran número de patologías que arrojarían un resultado positivo y esto no nos entregaría mucha información (lesiones labrales, tendinopatías, inestabilidad, etc). Así también el test de Scour, se debería utilizar para descartar a la articulación contribuyente en el problema del paciente, y no como una prueba que permita confirmar un diagnóstico.

Test de Scour: Terapeuta: "¿Reproduce esta
maniobra SU dolor/síntoma?".
El test es una herramienta útil para descartar
la cadera como contribuyente, pero es pobre
para confirmar un problema, pues es
capaz de pesquisar a pacientes con
múltiples patologías.
La manera más fácil de interpretar una prueba ortopédica ESPECÍFICA, es tener en mente el acrónimo “SpPin”, que significa que las pruebas ESPECÍFICAS son útiles para CONFIRMAR una alteración, cuando su hallazgo es positivo (Sp: especificidad, P: hallazgo positivo, In: incluye). Para ejemplificar esto, tomaremos como referencia el test de distracción cervical. Es una prueba altamente específica (90%) para el diagnóstico de radiculopatía cervical, por lo que particularmente al realizar el test, si disminuye o desaparece el dolor irradiado a la extremidad superior o dermatomas característicos de alguna raíz nerviosa, se puede incluir a un paciente con alteraciones de raíz nerviosa (en realidad, una prueba por sí sola nunca es suficiente). Ese es el hallazgo positivo para esta prueba, que disminuya la sintomatología.
Test de distracción cervical. Terapeuta: "¿Modifica esto
o influencia de alguna manera SU problema o motivo de
consulta?. ¿Influye en algo en SUS síntomas?".
NOTA: No se han identificado estos parámetros en diagnósticos
de cefalea cervicogénica, ni de síndrome facetario. A pesar
de esto, suele realizarse esta prueba en pacientes con esos
cuadros clínicos y es una herramienta útil en el tratamiento.
Todas las pruebas combinan un poco de ambos parámetros y son pocos los estudios que han encontrado pruebas altamente sensibles y a la vez específicas. Esa es la magia de la evaluación, primero descartamos que haya condiciones serias y patologías graves, para luego acercarnos a los deterioros del paciente que determinan que tenga una patología. Bien, con estos conocimientos básicos de evaluación ortopédica, espero se pueda interpretar de mejor forma las pruebas que están utilizando. Un consejo: no coloque palabras en la boca de sus pacientes (siempre mantenga las preguntas abiertas), y sigamos simplificando las cosas.

Por Klgo. Nicolás Maragaño

LECTURAS RECOMENDADAS

  1. Cook C., Hegedus E. – Orthopedic Physical Examination Tests: An Evidence Based Approach. Upper Saddle River; Prentice Hall: 2013. 
  2. Cook C. – Orthopedic manual therapy: An Evidence Based Approach. 2013 - Prentice Hall. 
  3. Joshua A. Cleland, PT, PhD - Netter’s Orthopaedic Clinical Examination: An evidence based approach, Second Edition Copyright © 2011, 2005 By Saunders, An imprint of Elsevier inc.

6 comentarios:

  1. Muy bueno el post!
    La verdad me aclaro cosas que yo dejaba pasar y restaba importancia.
    ¿Sugerencias de bibliografia en español con test y pruebas ortopedicas?

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  2. Buen articulo Nico! A lo chad cook!!

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  3. Gracias colegas por sus comentarios!! Cualquier inquietud no duden en consultar!! No me interesa saber de memoria los parámetros; pero SI saber qué pruebas sirven para descartar o para confirmar una alteración.
    Y Javier, lamento informarte que no están disponibles -aún- los textos más actualizados en español, pero si tienes alguna duda o quieres pedir alguna explicación de un test, con gusto postearé videos y notas más breves!!
    Feliz año y q lo pasen bien!! :)

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  4. me quedó muchisimo más claro, un abrazo gracias totales!!!

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