miércoles, 11 de febrero de 2015

Comentario: Los "cultos" en la Terapia Manual

Ha sido un verano caluroso y lento. Pero de poco retomamos nuestras laboras acá en el Blog, ya se vienen muchas cosas interesantes a partir de Marzo. 
Esta semana, le traemos un comentario clínico sobre los cultos dentro del mundo de la Terapia Manual. No me malinterprete, como terapeuta manual soy un agradecido de las bondades que entrega el usar las manos. El problema es cuando una técnica se sobrepone al razonamiento, cuando la técnica está por sobre la condición del paciente y cuando se dogmatiza el uso de la terapia manual siguiendo al pié de la letra todos los inventos del creador de dichas técnicas. Recordemos que CASI TODAS las técnicas han nacido por mera observación y muchas veces de "suerte". La evidencia viene después y muchas veces no llega nunca… Sobretodo en Terapia Manual donde cada cierto tiempo aparecen técnicas que sirven PARA TODO y que ARREGLAN TODO. Es mas, algunas veces son las mismas técnicas recicladas, cambiadas de nombre o remasterizadas (si no, piense en la "presión isquémica" que se repite la idea en las técnica de acupresión, digitopresión, técnica de nimmo, etc… O bien en la "movilización miofascial", que ha recibido múltiples nombres dependiendo de la ESCUELA de donde proviene).
Pero bueno, continuemos esta discusión en el post, ¡después del salto!

Comentario Clínico:
- Los "Cultos" en la Terapia Manual -
Por Klgo. Nelson Adrian S.

Hola, estoy centralizando mi dolor con McKenzie
Este post nace de la mano del artículo del año 1999 por parte de Rivett llamado "Manual Therapy Cults".
La Terapia Manual (TM) ha demostrado durante mucho tiempo su efectividad para el tratamiento de las mas diversas condiciones o desórdenes musculoesqueléticos (para no decir patologías, ya que va mucho mas allá de tratar una enfermedad). Aunque claro, cabe destacar que la mayoría de los efectos son a corto plazo: entre 5 a 25 minutos, según varios estudios publicados por Cook y su equipo (1). Es mas, el mismísimo Robin McKenzie (creador de la terapia mecánica diagnóstica o MDT, mas conocida como "las técnicas de McKenzie), el año 2011 postuló que la Terapia Manual se trata solo de efectos a corto plazo y que es necesario generar otro tipo de intervenciones en los pacientes para poder abordar de mejor forma sus problemas (2). Pero bueno, el cuanto dura la TM no es el propósito de este post (ya escribiremos algo mas adelante relacionado con ese tópico). 
Si bien las diversas intervenciones de TM funcionan para una gran cantidad de condiciones, eso no está en discusión, lo que nos convoca es el culto de la Terapia Manual. Este término de "culto" no es antojadizo ni tampoco señalado con el fin de menospreciar la TM, es mas, fue acuñado el año 1996 por el fisioterapeuta James Holmes (3,4). Durante esos años en Estados Unidos había mucha controversia acerca de las mejores intervenciones para el dolor lumbar. La información científica del momento veía con malos ojos a los agentes físicos y a los ejercicios terapéuticos versus la explosión de positivos efectos de la TM (la cual no tenía mucha investigación pero si grandes efectos clínicos). Por estos motivos, hubo una masiva oleada de formaciones profesionales basadas en terapia manual para poder saciar la sed de conocimiento y fue así que se formaron "bandos" donde los que gustaban de TM hablaban en contra de los tratamientos convencionales y autodenominándose un "culto" por tener filosofías propias y muy diferentes a las de la Terapia Física tradicional.
Los terapeutas seguidores de las doctrinas máximas de X técnica de tratamiento, tienden a defender ante todo su modalidad y la utilizan en la mayoría de los casos, dejando de lado el razonamiento clínico para llegar a seleccionar la mejor intervención necesaria para el paciente que tenemos en frente. Es así como el paciente se puede ver enfrentado a un sinfín de posibilidades para tratar su problema, cada uno con sus "beneficios" por sobre los demás. "Porque este tratamiento SI QUE SI soluciona sus problemas". Muchas veces la confiabilidad y resultado positivo de una técnica de tratamiento depende en gran medida en que "tanta fé" se le tenga a esa técnica. En investigación, esto recibe el nombre de la falta del Principio de Indeterminación Clínica o Principio de Equipoise Clínico (5). Los efectos de ciertas técnicas están muchas veces sesgados por el mismo tratante, ya que es una técnica que le gusta o que prefiere por sobre otras.
Ilustración del libro "Explain Pain". Dolor de espalda, ¿que es mejor?. Opciones en el circo terapéutico: Quiropráctica, Osteopatía, Terapia Manual, Estabilización, Fitness, Pilates, Visceral, etc...
Entonces, siguiendo con el tema de los cultos: ¿es la Terapia Manual un producto o un proceso?. El autor Jason Silvernail (6) defiende la idea de que la TM debe ser un proceso de razonamiento, mucho mas que simplemente una colección de técnicas para cada segmento del cuerpo y por sobre los modelos biomecánicos-posturales desactualizados (tema para otro post). Si bien cada sistema de tratamiento tiene incluido su sistema de evaluación, hay que asegurarse que estos métodos evaluativos sean validados y por sobre todo, estén a la par con los modelos actuales terapéuticos (los cuales dejan de lado el estructuralismo, es decir, echarle la culpa a un tejido específico como el responsable de los males que aquejan a una persona. Puede leer mas en otro post de este blog: http://kinemoderna.blogspot.com/2015/01/mitologia-dolorosa-modelo-estructural-y.html).
Modelo de razonamiento clínico clásico en Terapia Manual.
Según el especialista, será la decisión del "culto" al cual sigue. El elefante tiene un problema, para uno es una pierna mas larga que la otra, para otro es el sacro, para otro es la fascia, etc...
Muchos métodos de terapia manual siguen sin tener sustento de la evidencia y muchos otros no se han actualizado según el nuevo conocimiento que ha surgido en los últimos años. Varias técnicas "buque insigne" de la TM son de entre los años 50 a los 70 o incluso antes (ejemplo, la Punción Seca o Dry Needling, la cual está muy de moda hoy en día como un tratamiento moderno, existe desde los años 70. Extrañamente ha tomado a nivel mundial un nuevo auge). ¿Habrán cambiado las teorías?. ¿Se habrán actualizado?. Sabemos que lo que antes era pura especulación sobre la fisiología, hoy ya está demostrado o está en vías de demostrarse. Por tanto cabe cuestionarse por qué hay teorías que insisten en lo mismo y se niegan a actualizarse. Por ejemplo, la famosa técnica de "Fricción Transversa Profunda" (FTP) mas conocida como "la técnica de Cyriax" data del año ¡1930! y hasta la fecha
Sal de ese codo, te condeno demonio de la tendinopatía
la evidencia es extremadamente escasa y lo poco que hay, ha demostrado ser poco útil (7). Una revisión sistemática del 2012 señala que la técnica sólo es moderadamente útil en tendinopatía de codo y tendinopatía de supraespinoso pero cuando son mezcladas con otras intervenciones… Para el resto de situaciones, no se recomienda su uso (principalmente por ser poco práctico y causar dolor, algo que se contrapone con la neurociencia del dolor actual). Sin embargo y a pesar de la evidencia, se insiste en enseñar a nivel de pregrado y posgrado estas técnicas.
(nota personal: muchas técnicas han demostrado ser útiles al modificar la forma en como se aplican y cambiando nuestro pensamiento en torno a los efectos que hay detrás. La FTP así como también la "compresión isquémica" no debe causar dolor, según dicta la neurociencia, ya que el causar mas dolor es contraproducente y pone en juego mecanismos defensivos del SNC).

Está bien tener opciones y preferencias a la hora de seleccionar nuestras intervenciones, el problema surge cuando la intervención está por sobre la lógica, se siguen dogmas y cuando todo esto no guarda relación con la queja principal del paciente que tenemos en frente. Los sistemas actuales que la evidencia ha demostrado tener mayor utilidad son los de la "Clasificación Basada en Tratamiento" (8). A través de este sistema, se optimiza la selección del tratamiento de acuerdo al problema principal o "signo comparable" del paciente. Además, se toman en cuenta las expectativas del paciente y no las expectativas que posee el terapeuta según la técnica que va a utilizar a modo de culto.
Es entonces, una obligación poder generar una exploración subjetiva completa, descartar banderas rojas y amarillas,  screening, diferenciación estructural y recién ahí la información llevaría a la elección de una herramienta que debe ser útil para ese paciente. Nuestras intervenciones NO pueden ser del estilo A+B = C (dolor cervical, entonces movilizar o manipular).
Muchas veces, una misma disfunción responde de diferente manera al mismo tratamiento. Es ahí donde el terapeuta debe ser lo suficientemente hábil para poder cambiar el curso del tratamiento y no estancarse en seguir la doctrina de X técnica de tratamiento.
No olvidemos, nuestras intervenciones deben afectar de forma global la disfunción del paciente. Trabajamos mediante la interacción de un sistema nervioso frente a otro sistema nervioso.

Por Klgo. Nelson Adrian S.

REFERENCIAS
  1. C. Cook. Immediate effects from manual therapy: much ado about nothing?. J Man Manip Ther. 2011 Feb; 19(1): 3–4.
  2. McKenzie R. Letter to the editor. J Man Manip Ther. 2011;19:182
  3. Holmes, James A (1996). Be Not Content to Sleep and Feed. Physical Therapy Journal. 76(6), 664-666
  4. The Student Physical Therapist Blog: http://www.thestudentphysicaltherapist.com/home/manual-therapy-cults
  5. Cook C, Learman K, Showalter C, Kabbaz V, O'Halloran B. Early use of thrust manipulation versus non-thrust manipulation: a randomized clinical trial. Man Ther. 2013 Jun;18(3):191-8.
  6. Silvernail J. Manual therapy: process or product?. J Man Manip Ther. 2012 May; 20(2): 109–110.
  7. Joseph MF, Taft K, Moskwa M, Denegar CR. Deep friction massage to treat tendinopathy: a systematic review of a classic treatment in the face of a new paradigm of understanding. J Sport Rehabil. 2012 Nov;21(4):343-53.
  8. Burns SA, Foresman E, Kraycsir SJ, et al. A Treatment-Based Classification Approach to Examination and Intervention of Lumbar Disorders. Sports Health 2011;3(4):362-372

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