martes, 21 de abril de 2015

Artículo de la semana: "Señor, usted tiene mala postura… ¿Y qué?"

Después de varias semanas de sequía Estamos de vuelta ¡y con todo!. Gracias a todos quienes nos siguen y nos aportan. ¡Sigamos creciendo como comunidad!. Ahora, pasemos a lo que nos convoca...

Evaluar la postura es un mandamiento máximo dentro de la Kinesiología. Desde que se está en la universidad se enseña detalladamente, se mandan trabajos, se toman pruebas y se ponen notas por la habilidad de poder evaluar y poder encontrar fallas posturales. La evaluación postural es parte íntima de la idiosincrasia del Kinesiólogo, independiente del área de desarrollo. Lo cual está bien, ya que la postura es importante para el desarrollo de una cierta actividad. Pero no debe ser vista como un proceso estático. Muy por el contrario, la “buena” postura es la preparación o fase de una serie de movimientos.
Existen máximas sobre la postura correcta y todas las anomalías posturales que causan cuadros patológicos. Por ejemplo, Vladimir Janda en los años 80 describió los famosos patrones de “Síndromes Cruzados Superior-Inferior-Cruzado-De las Capas-etc…”, pensando en desbalances musculares, los cuales se evalúan y se tratan ya que serían causante de varios problemas que generarían dolor.
O en las escuelas de “Movilización Miofascial”, donde se evalúan las cadenas fasciales, los acortamientos de la fascia y las repercusiones en la postura. O mas áun, las escuelas de “Posturología” que van por la misma senda, buscando el alineamiento y la forma de modificar por medio de ejercicios correctivos las posturas viciosas.
Existen libros antiquísimo de postura, existen cientos de técnicas que toman en cuenta la postura como punto de partida para explicar tal o cual patología. ¿Pero qué dice la evidencia?. ¿Se sorprendería si le dijera que la importancia de la postura es bastante baja?. ¿Y si supiera que no se relaciona con cuadros dolorosos?. Veamos entonces.
Artículo de la Semana:
- "Señor, usted tiene mala postura… ¿Y qué?"-
Por Klgo. Nelson Adrian S.

Creo que mi postura no es la "ideal".
Una simplificación mayúscula es ver la postura como el acto estático de ponerse de pié y recto, manteniendo a veces la respiración o llevando algunas partes del cuerpo en posiciones incómodas. Muy por el contrario, la postura es una posición intermedia en una cadena de movimiento. También es la base para ejecutar una cierta acción (por ejemplo, mantener la cabeza mirando hacia el frente gracias a la columna cervical que a su vez se ayuda de la columna torácica, la cual permite que las escápulas estén en posición óptima para dirigir los brazos y manos hacia el teclado, mientras escribo este artículo). Es necesario entender entonces, que como muchas cosas en la vida, la postura es como las huellas digitales de cada personas, vale decir, es única en cada individuo. Y es que no hay buena postura o buena marcha. Existen marchas o posturas mas eficientes que otras, energéticamente hablando, pero eso no quiere decir que estén bien o que estén mal (sacando lógicamente los problemas neuromusculares u ortopédicos reales).
También vale la pena recordar que la postura viene influenciada por una gran cantidad de factores:
Si, me descubrió, ando bajoneada...
forma y tamaño de las huesos, musculatura, estado anímico, cansancio, cultura, etc… De hecho, existen varios artículos científicos que relacionan positivamente el estado anímico y una cierta postura, como el de Huang et al. (1), donde demostraron que la gente con posición de poder tiene una postura mas “llamativa” o “erguida” (en otras palabras, la postura también tiene un enfoque biopsicosocial). Es más, la postura demostrando poder tiene hasta efectos neuroendocrinos: Según el artículo de Carney et al., la gente que asume esta postura poderosa logran aumentar sus niveles de testosterona y disminuir la secreción de cortisol, además de una mayor sensación subjetiva de tolerancia al riesgo (2). La postura contraria, de flexión o encogido, tiene efectos contrarios. En una segunda revisión de estos experimentos posturales, se encontró que además la postura erguida logra aumentar la fuerza al empuñar y aumenta los umbrales de dolor (3). Las mamás tenían razón, hay que pararse derechito para ser fuerte.

Por todo lo anterior, la postura NO puede ser evaluada de forma comparativa con un “ideal” ya que no existe (4), según afirma la revisión bibliográfica de Brink et al, en donde se analizó la mejor evidencia disponible y no hay conceso para decidir cual es la postura correcta o ideal. Mas aún, si la mayor parte de la población no se encuentra dentro de los parámetros definidos como normales (según la literatura antigua), entonces vale la pena cuestionarse si en realidad existe la universalmente conocida postura ideal. ¡Si incluso en los mismos libros de postura los modelos no tienen la que debería ser la alineación ideal! (Kendall pide disculpas en su libro porque el modelo tiene la cabeza adelantada…).
Un dato no menor para agregar a esta ecuación: la hora del día influye en la postura, según investigó Gribble y su equipo (5), donde demostraron que tanto la postura dinámica como estática varía según la hora del día, así como también la capacidad del evaluador. Sin embargo, este cambio postural no tendría repercusiones en la función. Interesante… Entonces, si no afecta a la función, ¿se podrá correlacionar X postura con alguna patología?. Al parecer, no.
Nadie es perfecto...
Ok, ok, está claro. La postura está influenciada por múltiples factores y quizás no existe la postura ideal. Pero sobre la que ya está descrita como postura correcta, ¿qué tan buenos somos para evaluarla?. Varios artículos han estudiado y comparado la confiabilidad de la evaluación visual así como también con el uso de plomada, pero todos han llegado mas o menos a la misma conclusión: NO es confiable la evaluación visual postural. Así lo han demostrado estudios como el de Fedorak et al. (6), en donde se puso a prueba la capacidad de diversos profesionales para evaluación de la lordosis cervical y lumbar por medio de fotografía. Se encontró que hay muy mala correlación entre los hallazgos de distintos clínicos, por lo tanto, es poco confiable la evaluación visual.
Vuela alto
querida plomada...
En un estudio similar, se comparó la evaluación visual de la postura craneocervical versus la evaluación por medio de ángulos sobre radiografías del mismo segmento (7). Los resultados mostraron que al medir ángulos (método objetivo), las mediciones de distintos clínicos son casi exactas, mientras que la evaluación netamente visual no fue para nada confiable, todos encontraron distintas cosas. Una revisión bastante reciente, del año 2014, mostró que en deportes, la evaluación postural visual no se recomienda y su utilidad es pobre ya que es incapaz de demostrar validez entre evaluadores (8).
Para tirar mas leña a la fogata, podemos agregar que quizás la única forma de medir de forma fidedigna una cierta angulación postural es por medio de un inclinómetro si pensamos en columna (9) o por medio de análisis usando la fotogrametría (10), donde se ha demostrado ser mucho mas útil para detectar cambios en el adelantamiento de cabeza y cuello. Pero el análisis visual con plomada, mejor ni hablar porque no es sensible ni específico para valorar (11), como lo señala un estudio que buscó correlacionar la alineación del centro de gravedad con alteraciones posturales por medio del uso de la plomada y su conclusión fue que la utilidad es cuestionable debido a que la alineación que muestra la plomada respecto al centro de gravedad no es un marcador de balance postural real (ojo, que fue comparado con radiografías).
Una vez más nos encontramos ante las limitantes de evaluar usando nuestros sentidos: Ya vimos en otro post que la palpación no sirve de mucho y no podemos confiar en ella (Parte I y Parte II), ahora la visión tampoco nos acompaña…
Tengo una postura ligeramente adelantada sobre mi centro de gravedad...
Vamos avanzando al final del túnel: La postura ideal entonces tal vez no existe, está influenciada por múltiples factores y además somos malos para evaluarla visualmente incluso con plomada. Para el final dejamos la pregunta del millón: ¿está relacionada la postura con el dolor o con alguna patología?. Acá si que evidencia es clara y firme. En pocas palabras, NO. No podemos armar relaciones causales entre “mala postura” y dolor, como ha sido demostrado en múltiples estudios (hola, Neurociencias del dolor).
Hay una revisión muy interesante (12) en donde se comparó el dolor cervical versus sus curvaturas y no se encontró absolutamente ninguna relación. Es más, se indica que cualquier tipo de diferencias estructurales se pueden considerar anecdóticas ya que están presentes en gente con dolor y también en personas sin dolor.
En la columna lumbar sucede algo similar: en un estudio (13) en donde se comparó gente con dolor y
NOP, no hay dolor...
sin dolor, medidos con resonancia magnética, no se encontró ninguna asociación de dolor y curvaturas. Es decir, la gente que tiene mayor lordosis NO tiene mayor prevalencia de dolor, como comúnmente se cree.
En otro estudio similar (14), se comparó un grupo de mujeres elegidas al azar versus un grupo de ex-gimnastas de la misma edad. No se encontró asociación de curvaturas y dolor de columna, incluso en la gente no deportista había mayor prevalencia de dolor lumbar pero las curvaturas eran mayores en las ex-gimnastas.
Siguiendo en columna lumbar, hay un estudio interesante mas reciente (15) en donde por medio de radiografías se evaluó morfología, ángulos y biomecánica de la columna lumbosacra de personas con dolor lumbar agudo. Como ya es de esperar a estas alturas del artículo, NO existe asociación entre curvaturas alteradas, ángulos e incluso tamaño-forma del sacro con dolor lumbar. La única asociación es que la gente que tiene inestabilidad predomina un aumento de la lordosis (pero NO dolor).
Esta discrepancia en
el largo de las piernas
si que es importante...
Para finalizar con el segmento lumbar (donde existen cientos de estudios similares),  hay otra revisión (16) en donde se intentaron establecer los factores mecánicos de riesgo y la incidencia de dolor lumbar. De todos los factores estudiados, no se pudo establecer una relación causal, pero si se encontró que la gente con dolor tiene menor resistencia y  debilidad muscular. Por otro lado, la cantidad de lordosis, tilt pélvico, discrepancia en largo de las piernas y longitud-tensión muscular, NO son ni predictores ni se asocian al dolor lumbar. Muy interesante, considerando que varios de esos factores comúnmente son relacionados con causas de dolor y por tanto los tratamientos buscan revertir esas condiciones (ojo con el estructuralismo y sus erróneos conceptos relacionados al dolor).
Para no hacer mas extenso este artículo, cerramos con broche de oro y no hay mas: Una revisión sistemática de estudios epidemiológicos (17) revela que NO hay asociación entre curvaturas de la columna y presencia de dolor, ya que la variación de curvas es normal entre la población. Punto y no se discute más.

Después de la abrumadora evidencia, podemos asegurar que no hay relación entre postura “alterada” y dolor. ¿Pero por qué a gente con dolor tiende a tener posturas extrañas?. Lo que ha mostrado la evidencia (18) es que muy probablemente sea el cuadro doloroso el que crea una nueva postura junto a cambios en la funcionalidad y no al revés (el dolor causaría patrones compensatorios del control motor que se podrían evidenciar como fallas de movimiento y posturas muchas veces alteradas, que tienen una finalidad de impedir que siga habiendo daño). Dicho de otra forma, la presencia de una postura que nos parezca alterada NO es sinónimo de dolor, no hay patrones de asociación. NO OLVIDAR: Causalidad NO ES LO MISMO que correlación (“¿puede la gente con dolor tener mala postura?: SI. ¿Es la mala postura la causa de dolor:? NO”).

¿Qué nos va faltando cuando hablamos de postura?. Por supuesto, el tratamiento. Si ya vimos que la
¡Eso, muy bien, solo 1 millón de
repeticiones mas y estamos listos!
postura ideal no existe, la capacidad de evaluarla visualmente es baja y además la postura “alterada” no se correlaciona con dolor, ¿puede hacer algo el tratamiento postural?. Malas noticias de nuevo: No, pensando en modificar la postura. Los beneficios van por otro lado.
Si pensamos que la postura es un hábito y que inconsciente, se requiere entonces de otro hábito para poder cambiar dicho patrón. ¿Podrá el ejercicio alterar de alguna forma la postura?. Hay varios artículos que han mostrado que el ejercicio es positivo para mejorar la función y disminuir el dolor, pero NO cambia la postura. Por ejemplo, una revisión (19) utilizando ejercicios de fortalecimiento y elongaciones para diversos segmentos como columna lumbar-dorsal y hombro  (ya que se aplicaron según los patrones de síndromes posturales de Janda), para ver si había realineamiento postural, demostraron que no hay cambios adaptativos del complejo tendón-músculo, ni cambios en la longitud-tensión muscular. Mas aún, esta revisión encontró que la evidencia disponible es poco confiable e inconsistente como para recomendar “ejercicios correctivos” para intentar mejorar la postura. Lapidario…
Otra revisión similar (20) pero aplicada específicamente a la postura escapular, mostró que los resultados de ejercicios de fortalecimiento y elongaciones son inefectivos para generar cambios posturales y la validez de los protocolos de ejercicios es poco confiable.
Como ya dijimos, el ejercicio es positivo para disminuir el dolor, mejorar la resistencia y control de un segmento, pero no cambiar la postura, tal como lo establece un estudio del grupo de D. Falla que realizaron en columna cervical (21) para gente con dolor crónico que pasan mucho tiempo sentados. La intervención de reentrenamiento neuromuscular demostró ser eficaz para que los pacientes logren mantener una posición neutra durante prolongados períodos de estar sentado. Mejoró la resistencia muscular y el control cervical.

Después de esta breve revisión, ¿deberíamos tirar a la basura todo y olvidarnos para siempre de la postura?. Para nada, ¡la “buena postura” aún vale la pena!. Por ejemplo, la postura hipercifótica de adultos mayores es un factor de riesgo independiente de caídas, lo cual puede ser bastante grave e incluso comprometer la vida de este grupo etario (22).
Sumado a lo anterior, las posturas anómalas mantenidas son factores de riesgo para el dolor cervical, en personas que trabajan mas del 95% del tiempo sentados (23). Bueno, el hecho de estar mucho tiempo sentado es un riesgo para la salud en general, asociándose a diabetes, enfermedad cardiovascular y gastrointestinal, además de los problemas que trae al sistema musculoesquelético (24).
Mas importante que la postura estática es por lejos la postura dinámica, la cual pocas veces se evalúa: el valgo dinámico de rodilla, por ejemplo, está fuertemente asociado a mayor riesgo de lesión de ligamento cruzado anterior (25).
¡¡¡NO MAS POSTURAS ESTÁTICAS!!! A moverse...
¿Consejo final?: No pierda tiempo en evaluar la postura porque no se asocia a cuadros dolorosos y no es indicativa de patología, además de que no existe la postura ideal. Nuestra capacidad de evaluarla es pobre y poco confiable, no pierda tiempo en tratar de corregir la postura porque no logrará cambios.

Si indique SIEMPRE que la gente se mueva, que no mantenga posturas estáticas por mucho tiempo, el movimiento es salud (pronto un post sobre ese tema…).

Por Klgo. Nelson Adrian S.

REFERENCIAS

  1. Huang L, Galinsky AD, Gruenfeld DH, Guillory LE. Powerful postures versus powerful roles: which is the proximate correlate of thought and behavior?. Psychol Sci. 2011 Jan;22(1):95-102.
  2. Carney DR, Cuddy AJ, Yap AJ. Power posing: brief nonverbal displays affect neuroendocrine levels and risk tolerance. Psychol Sci. 2010 Oct;21(10):1363-8.
  3. Vanessa K. Bohns, Scott S. Wiltermuth. It hurts when I do this (or you do that): Posture and pain tolerance. Journal of Experimental Social Psychology, 2011.
  4. Brink, Y., Louw, Q., & Grimmer-Somers, K. The quality of evidence of psychometric properties of three-dimensional spinal posture-measuring instruments. BMC Musculoskeletal Disorders, 2011; 12, 93.
  5. Phillip A Gribble, W. Steven Tucker, Paul A White. Time-of-Day Influences on Static and Dynamic Postural Control. J Athl Train. 2007 Jan-Mar; 42(1): 35–41.
  6. Fedorak C, Ashworth N, Marshall J, Paull H. Reliability of the visual assessment of cervical and lumbar lordosis: how good are we?. Spine 2003 Aug 15;28(16):1857-9.
  7. Gadotti IC, Armijo-Olivo S, Silveira A, Magee D. Reliability of the craniocervical posture assessment: visual and angular measurements using photographs and radiographs. J Manipulative Physiol Ther. 2013 Nov-Dec;36(9):619-25.
  8. Singla, D., & Veqar, Z. Methods of Postural Assessment Used for Sports Persons. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2014; JCDR, 8(4), LE01–LE04.
  9. Lewis JS, Valentine RE. Clinical measurement of the thoracic kyphosis. A study of the intra-rater reliability in subjects with and without shoulder pain. BMC Musculoskelet Disord. 2010 Mar 1;11:39.
  10. Salazzadeh Z, Maroufi N, Ahmadi A, Behtash H, Razmjoo A, Gohari M, Parnianpour M. Assessment of forward head posture in females: observational and photogrammetry methods. J Back Musculoskelet Rehabil. 2014;27(2):131-9.
  11. Fegoun AB, Schwab F, Gamez L, Champain N, Skalli W, Farcy JP. Center of gravity and radiographic posture analysis: a preliminary review of adult volunteers and adult patients affected by scoliosis. Spine. 2005 Jul 1;30(13):1535-40.
  12. Grob, D., Frauenfelder, H., & Mannion, A. F. The association between cervical spine curvature and neck pain. European Spine Journal, 2013; 16(5), 669–678.
  13. Murrie VL, Dixon AK, Hollingworth W, Wilson H, Doyle TA. Lumbar lordosis: study of patients with and without low back pain. Clin Anat. 2003 Mar;16(2):144-7.
  14. Tsai L, Wredmark T. Spinal posture, sagittal mobility, and subjective rating of back problems in former female elite gymnasts. Spine. 1993 Jun 1;18(7):872-5.
  15. Nakipoğlu GF, Karagöz A, Ozgirgin N. The biomechanics of the lumbosacral region in acute and chronic low back pain patients. Pain Physician. 2008 Jul-Aug;11(4):505-11.
  16. Nourbakhsh MR, Arab AM. Relationship between mechanical factors and incidence of low back pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2002 Sep;32(9):447-60.
  17. Christensen ST, Hartvigsen J. Spinal curves and health: a systematic critical review of the epidemiological literature dealing with associations between sagittal spinal curves and health. J Manipulative Physiol Ther. 2008 Nov-Dec;31(9):690-714.
  18. Hirata RP, Ervilha UF, Arendt-Nielsen L, Graven-Nielsen T. Experimental muscle pain challenges the postural stability during quiet stance and unexpected posture perturbation. J Pain. 2011 Aug;12(8):911-9.
  19. Hrysomallis C, Goodman C. A review of resistance exercise and posture realignment. J Strength Cond Res. 2001 Aug;15(3):385-90.
  20. Hrysomallis C. Effectiveness of strengthening and stretching exercises for the postural correction of abducted scapulae: a review. J Strength Cond Res. 2010 Feb;24(2):567-74.
  21. Falla D, Jull G, Russell T, Vicenzino B, Hodges P. Effect of neck exercise on sitting posture in patients with chronic neck pain. Phys Ther. 2007 Apr;87(4):408-17.
  22. Kado DM, Huang MH, Nguyen CB, Barrett-Connor E, Greendale GA. Hyperkyphotic posture and risk of injurious falls in older persons: the Rancho Bernardo Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007 Jun;62(6):652-7.
  23. Ariëns GA, Bongers PM, Douwes M, Miedema MC, Hoogendoorn WE, van der Wal G, Bouter LM, van Mechelen W. Are neck flexion, neck rotation, and sitting at work risk factors for neck pain?. Results of a prospective cohort study. Occup Environ Med. 2001 Mar;58(3):200-7.
  24. Dunstan DW, Howard B, Healy GN, Owen N. Too much sitting--a health hazard. Diabetes Res Clin Pract. 2012 Sep;97(3):368-76.
  25. Hewett TE, Myer GD, Ford KR, Heidt RS Jr, Colosimo AJ, McLean SG, van den Bogert AJ, Paterno MV, Succop P. Biomechanical measures of neuromuscular control and valgus loading of the knee predict anterior cruciate ligament injury risk in female athletes: a prospective study. Am J Sports Med. 2005 Apr;33(4):492-501.

1 comentario:

  1. Buenos dias, estoy de acuerdo que el ideal de postura fue establecido por los canones de belleza por los griegos pero que opinion te refiere la posturologia clinica de Gagey. Supuestamente indican que el origen nociceptivo de los trastorno musculo esqueleticos podria deberse a una mala calibracion de los captores sensoriales que regulan el mantenimiento postural (ojo, pie, atm, vestibulo). En posturologia clinica intentan devolver al organismo a su mejor version postural en cuanto a los captores se refiere al engrama postural. Que opinion te refiere este abordaje? Bajo mi prisma considero que hay aspectos que pueden ser validos en cuanto al buen funcionamiento de dichos "captores"... pero al final realizan un comparativa con un supuesto ideal de postura. Bien es cierto que si analizaras con un plataforma de fuerzas estabilometrica cambios en la superficie esto podria ser valido?

    Me ha gustado mucho el articulo, lo unico que no estoy de acuerdo es con la conclusion final de mantener posturas estaticas por mucho tiempo es malo... Esto es una falacia no tienes mas que hechar la vista a oriente donde pasan horas y horas en la misma postura estatica y no hay una correlacion con dolor, creo que es algo cultural. Mantener una postura determinada estatica puede informar al snc de fatigabilidad, lactato o lo que sea que creo que por cultura se interpreta como dolor...

    Un saludo espero respuesta

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