jueves, 3 de marzo de 2016

Artículo de la semana: Sistemas de Evaluación Funcional - ¿Qué estamos evaluando?


Desde que partimos con este Blog la idea fue la de confrontar con evidencia, las teorías que rigen nuestra profesión. Es así como hemos analizado técnicas de tratamiento, hemos conversado sobre razonamiento clínico, hemos hablado de criterios estadísticos en los test ortopédicos, largamente hemos mantenido en alto la bandera de la neurociencia del dolor y hemos criticado algunos paradigmas típicos de la terapia manual clásica. Estamos contentos y tranquilos con esto, amparándonos bajo el techo de la mejor evidencia científica disponible.
Hoy NO es la excepción y realizaremos un análisis sobre un tema que está tremendamente en boga: La evaluación funcional. Como es de esperar, el tema fue BOOM hace décadas en Europa gracias a los trabajos de Janda principalmente y durante los años 2010-2011 ganó popularidad en Estados Unidos con múltiples “sistemas” que te permiten evaluar el movimiento y predecir las lesiones. Como en Latinoamérica todo llega tarde, esto recién está tomando fuerza. Lástima que la evidencia ha sido durísima con este tópico y nos invita a bajar la emoción al respecto.

Ojo que este artículo es EXTENSO. Recomiendo leerlo con calma y tomarse su tiempo…



Artículo de la Semana:
- SISTEMAS DE EVALUACIÓN FUNCIONAL: ¿QUÉ ESTAMOS EVALUANDO? -

Por Klgo. Nelson Adrian S.


No se ve muy feliz el caballero en esta evaluación...
Como Kinesiólogos estamos bien entrenados en anatomía, biomecánica y fisiología articular, temas básicos si queremos entender el movimiento humano. Dentro de nuestra batería de examinación tenemos la evaluación postural, la cual ya sabemos que no es muy útil que digamos (lea mas en el artículo dedicado a la postura, CLICK AQUÍ). También nos podemos valer de la palpación, donde una vez más no tiene mucha validez (lea mas en los dos artículos dedicados a la palpación: Parte I - Parte II).
Los tests diagnósticos ortopédicos por otro lado, debemos conocer cuáles sirven y para qué sirven (lea el artículo sobre evaluación ortopédica basada en evidencia, CLICK AQUÍ).
¿Qué nos va quedando entonces?. Por supuesto, la evaluación del movimiento. Ahí deberíamos ser buenos, ¿verdad?. Si consideramos que nuestra capacidad de observación no es muy confiable incluso durante el pasar del las horas o que los patrones de movimiento alterados muchas veces son esperables debido a mecanismos centrales, agreguemos que al igual que la postura NO existe un gold standard de movimiento. Hoy en día la investigación apunta a que mas bien existen estrategias “mejores o peores” para ejecutar un cierto movimiento, lo cual resultará en mejor o peor economía y en la posibilidad de darle mas stress mecánico o metabólico al sistema (ojo que no hay correlación con dolor).
Cuidado, soy DEMASIADO FUNCIONAL
Lo anterior fue descrito para poder contextualizar hacia donde vamos: la evaluación FUNCIONAL del movimiento. Porque evaluar el movimiento lo hacemos todos, existen montones de baterías bien validadas que se relacionan con riesgo de lesión o miden desempeño de actividad de la vida diaria. Pero evaluar el movimiento funcional es mas PRO, requiere tomar cursos que nos enseñen como DEBE moverse una persona y calificar según un estándar. En rigor, es una idea maravillosa porque permite reconocer malos patrones de movilidad y nos da la posibilidad de realizar alguna intervención para mejorar estos patrones, por ejemplo, los famosos “ejercicios correctivos” (ese tema si que da para una LAAARGA discusión). Asunto solucionado… Un momento, ¿tan fácil es esto?.

Si bien la idea es buena, lamentamos informar que el cuerpo humano NO es una máquina y que usted señor Kinesiólogo, NO es un mecánico que arregla articulaciones como si se tratara del motor de un auto. Esa idea estructuralista de que el sistema funciona así ha llevado a enormes errores en entender el movimiento, patologías y peor aún, dar soluciones terapéuticas para tratar esos potenciales problemas, algo muy arraigado en la Terapia Manual y ahora último en el ejercicio terapéutico (lo invitamos a leer sobre los cultos en Terapia Manual, CLICK AQUÍ).
El Hombre Máquina-Terminator.
Como señala el reconocido investigador y clínico, el Dr. Greg Lehman (1), “la idea de que una pequeña falla en el sistema lleva a un desorden y una cadena disfuncional causando dolor, es una idea extremadamente simplista de entender al cuerpo humano y por sobre todo, menosprecia la capacidad de adaptación de todo el sistema”. Este es un punto crítico y el corazón de los todos los “Sistemas de Evaluación Funcional” que existen por ahí: tratan de detectar errores de movimiento (elegidos aleatoriamente por los creadores) y son identificados como la raíz del problema. De ahí surge el típico lema cliché: “no trates los síntomas, trata la causa del problema”. ¿Y quién dijo que ESA era la causa del problema?. La evidencia ha sido clara en demostrar que el dolor es quien lleva a moverte “mal” o de forma aberrante e incluso cambiar la postura, como respuesta adaptativa con el fin de frenar o minimizar el daño (2). Por tanto, el “corregir” esto puede ser inútil ya que el sistema volverá a su posición/movimiento por defecto hasta que esa amenaza sea retirada (hola, neurociencias del dolor). Así lo ha demostrado mucha evidencia que ha estudiado el típico fenómeno de los isquiotibiales “hiperarctivos/acortados/facilitados”. La verdad es que la mayoría de las veces los pobres isquiotibiales son los que sufren las consecuencias y no son la causa. Paremos de elongar entonces ese grupo muscular cuando no se correlacione con nada clínicamente relevante (3).
Los Kinesiólogos somos expertos en encontrar fallas que no tienen sentido con el cuadro del paciente, nos pasamos por alto el signo comparable o relevante para el paciente y por un dolor cervical nos gusta encontrar articulaciones mal posicionadas, fascias adheridas, “puntos gatillos” (¿todavía existen?) y un sin fin de hallazgos que es muy probable que sean consecuencias del proceso antes descrito, o peor aún, nos auto-convencemos de que ESO está pasando. Lo peor que puede suceder: convencer al paciente también de que su dolor es por esa maldita fascia pegada que le está causando todos los males y le puso fecha de defunción.
Estos Sistemas de Evaluación aumentan justamente el nocebo causado por el terapeuta, esa manía
El árbol del estructuralismo y el perro tonto aullando
www.painscience.com
que tenemos los terapeutas de culpar algún tejido de los dolores que sufre el paciente (lea mas de Nocebo y estructuralismo, CLICK AQUÍ). Digo que aumentan el nocebo, por medio de encontrar disfunciones “silenciosas” que supuestamente son la causa de las lesiones o que a futuro causarán una lesión. Es cierto que hay ciertas posiciones o movimientos que se ASOCIAN a lesiones pero no son su CAUSA. No olvide, correlación NO es igual a causalidad. Un valgo dinámico de rodilla por ejemplo, no significa que estamos destinados a lesionarnos el LCA o a sufrir de dolor de rodilla. Simplemente nos habla de las estrategias que tiene la persona evaluada para ejecutar un movimiento determinado. El sistema es notable para poder adaptarse o morir en el intento. Si lo llevamos al deporte, un valgo dinámico aumenta la posibilidad de lesión de LCA, por tanto nuestro trabajo es optimizar el patrón de movimiento. Un valgo dinámico puede ser porque la gente no sabe realizar el gesto técnico o puede responder a variaciones anatómicas (4). El mejor ejemplo y mas estudiado es el del Squat (o sentadilla). Ha sido definido como la posición atlética por excelencia y evaluando este movimiento podemos encontrar este famoso déficit de valgo dinámico. Pues bien, la evidencia ha mostrado que NO podemos todos hacer un squat perfecto (como lo definen ciertos deportes o ciertos sistemas de evaluación) simplemente porque un alto porcentaje de personas tiene anteversión de cadera u otras variaciones anatómicas. Por tanto, si una persona separa mucho las piernas para ejecutar un Squat es porque quizás su articulación coxofemoral es distinta, anatómicamente (5). Entonces, ¿debemos usar ejercicio correctivo?. Tal vez deberíamos optimizar el patrón de movimiento y así minimizar la posibilidad de lesión. El principal problema del ejercicio correctivo es que asume que estas “fallas” son por ciertos músculos que “no funcionan” entonces ¡¡¡VAMOS TRABAJANDO ESOS MÚSCULOS!!!. ¿Tiene sentido, a la luz de la evidencia?. Hace 10 minutos si, ahora sabemos que no.

El amigo Liu Kang levantando pesas en los juegos olímpicos.
¿Y sus rodillas?. Bien, gracias.
Vamos entonces a lo que nos convoca, con los sistemas de evaluación: existen muchos, unos mas famosos que otros, unos mas comerciales que otros: Y Balance, Star Excursion Balance Test, 3D Maps, Applied Functional Science, Movement Competency Screen y un largo etcétera. Sin embargo, el mas estudiado, también es el mas exitoso comercialmente hablando, es el ya muy famoso FMS (Functional Movement Screen). Como es el único que tiene mucha investigación (mas de 500 papers si buscamos rápidamente en PubMed), hablaremos de él.

Antes de hacer un pequeño análisis, quiero dejar en claro que no tengo nada en contra del FMS: De hecho enseño algunas cosas a mis alumnos en pre-grado o en post-título y lo uso en algunos pacientes, entendiendo las limitaciones y la utilidad real que puede ofrecer. Además, gasté dinero hace algún tiempo viajando al extranjero para poder formarme y certificarme en estos sistemas (hoy en día se puede incluso hacer on-line… haberlo sabido antes).

Buena pregunta. ¿Qué es el FMS?
Para quien no sepa NADA del FMS, daremos una mini-introducción (6): El FMS fue creado por el equipo de Gray Cook en USA y rápidamente ganó adeptos en el campo de los Preparadores Físicos y Personal Trainers. Mas tarde, en Kinesiólogos. ¿Por qué tanto furor?. Bueno, por las razones ya expuestas: la posibilidad de “encontrar fallas”, correlacionarlas con disfunciones y entonces funcionar como predictor de lesiones para por último, ofrecer soluciones con ejercicios correctivos. Fácil y bonito. Sencillo y eficaz, dirían ellos.
El FMS fue diseñado como un SCREENING, en donde este paquete de movimientos lo realizamos ANTES de cualquier otra evaluación o antes de comenzar un programa de ejercicios, con el fin de pesquisar posibles disfunciones del movimiento. Otra utilización del FMS es como un screening de pre-participación en alguna actividad deportiva.
Lo estás haciendo mal, -1 punto.
El FMS cuenta con 7 tests, elegidos por los creadores, argumentando que son 7 patrones de movimientos que se relacionan con el neuro-desarrollo. La verdad es que estos 7 tests podrían ser cualquier otros 7 o 15 tests de movimiento si queremos. No existe razón de peso que sugiera que esos 7 patrones son importantes. Es mas, los otros sistemas de evaluación utilizan otros movimientos. ¿Cuál es mas importante entonces?. Desde la perspectiva del control motor, cualquier movimiento que sea significativo para el paciente es digno de evaluar. El problema es que el FMS asume que HAY que poder realizar SIN PROBLEMAS estos 7 movimientos para ser competente, funcionalmente hablando.
Además de evaluar, el FMS ofrece el “Puntaje Compositivo” (o compuesto) en donde a cada test se le asigna un puntaje de 0 a 3 (0 es dolor, por tanto inválido, 1 es pobre ejecución, 2 es regular con alguna pequeña falla y 3 es movimiento perfecto), luego se suman los mas bajos puntajes (en algunos casos se debe testear el lado derecho e izquierdo) y da un total. El máximo de puntos es 21. Según los creadores del FMS, de 18 para arriba está reservado para los atletas de elite y el 14 es el puntaje de corte, es decir, menos de 14 altas probabilidad de lesión, mas de 14 puntos, menor probabilidad. Con 21 puntos eres Gokú y nunca te pasará nada.
El problema surge cuando comenzamos a aplicarlo a nuestros pacientes y comenzamos a ver las
Usted no necesita el FMS abuela, váyase a su casa.
limitaciones de inmediato ¿cómo y para qué medir el Squat en una persona que NUNCA en su vida ha realizado ese movimiento?. ¿Por qué tengo que hacer esos 7 tests y no sólo el relacionado con mi paciente?. Razón principal por la cual el FMS fue pensando y diseñado para deportistas, pero hoy en día se insiste en ingresarlo dentro de pauta de evaluación clínica (los mismos creadores del FMS dicen que esto es un error y que para la clínica existe el SFMA).  De todas formas, el FMS es MUY mal utilizado. Parte de la mala fama que tiene es porque los profesionales lo usan mal o interpretan mal.
Pero bueno, basta de pensamientos al aire y de introducciones, vamos con lo que dice la evidencia dura. Si consideramos que existen mas de 500 artículos de investigación relacionados con el FMS, es necesario filtrar y tomar los artículos de mayor importancia, tales como las revisiones sistemáticas, por ejemplo. Partamos entonces, por el principio.

¿ES EL FMS UN SCREENING?
Ejemplo de un test ALTAMENTE sensible :O
“Un Screen está definido como una estrategia utilizada en población presumiblemente sana o asintomática, para identificar enfermedad no aparante o estado pre-sintomático”. Por definición, un Screen debe ser altamente sensible para poder descartar condiciones (puede leer mas nuestro artículo de criterios estadísticos, CLICK AQUÍ).
En otras palabras, el FMS permitiría identificar factores de riesgo basado en como la gente se mueve además de identificar donde estaría el problema y cuál es la necesidad (si es estabilidad o movilidad). El FMS parte de la suposición que una "falla" del movimiento sería la causal de una disfunción.
En este caso, debería ser capaz de detectar fallas que supuestamente llevan a lesión, por tanto ¿es el FMS altamente sensible?. Hasta el momento falta investigación al respecto, ya que la mayoría de los artículos solo hablan si el FMS logró o no predecir lesión. Para tener un Screen de alta utilidad, es necesario hacer cálculos estadísticos como Odds Rato, Likelihood Ratio y mas. Dentro de lo poco que hay netamente estadístico, el FMS se queda corto. Según el estudio de Bushmann et al. del 2015 (7) que estudió todos estos parámetros en población activa, el FMS muestra una sensibilidad del 2 al 24%, lo cual es tremendamente bajo (un buen screen debería ser sensible sobre el 90-95%. En musculoesquelético se acepta sobre 80%). El estudio recomienda tener extrema precaución al utilizar el FMS como screening y no lo recomiendo debido a su baja sensibilidad.
Otro estudio muy reciente de Bushmann et al de Febrero del 2016 (8), estudió su valor predictivo en hombres activos de edad media. Una vez mas, el estudio arrojó que la sensibilidad es extremadamente baja y por tanto no se recomienda su uso como screening, mostrando un bajo valor predictivo, llevando a mala clasificación de los pacientes.

¿PUEDE EL FMS PREDECIR LESIONES?
Si vimos que el FMS tiene una bajísima sensibilidad y no sirve como screening, al menos habría que ver si sirve como predictor de lesiones al momento de evaluar con estos 7 movimientos. Es aquí donde hay mayor cantidad de evidencia. Cabe destacar que el FMS fue creado y probado en la NFL (National Football League, Fútbol Americano en USA), donde ha demostrado utilidad al predecir lesiones en atletas con puntajes bajo 14 (9). Otro estudio mas reciente del 2014 (10) evaluaron a 100 atletas (fútbol americano, handball y basketball), arrojando como resultado que quienes tenían bajo 17 puntos, tenían mayor probabilidad de lesión.
Una gran cantidad de factores de riesgo...
Sin embargo, en el resto de disciplinas o actividades no le ha ido tan bien. En otro interesante estudio de gran escala del año 2015 (11), con mas de 160 participantes de 9 deportes distintos (atletismo, tenis, fútbol, basketball, natación, entre otros), dio como resultado que el FMS no se asoció a riesgo de lesión ya que no hubo diferencia de puntaje entre lesionados y no lesionados. Mas interesante, no se encontraron asociaciones entre asimetrías derecha-izquierda de movimientos y riesgo de lesión. Otro estudio de Grygorowicz et al (12) evaluó riesgo de lesión de extremidad inferior en futbolistas damas y no se encontró asociación entre puntajes y lesión. En el estudio recalcan además la necesidad de asociar el riesgo de lesión con otros factores mas importantes que la falla en los patrones de movimiento, tales como fuerza, control muscular y acortamientos.
Otro estudio mas moderno, de Bardenett et al (13) realizado en 167 atletas colegiales mostró que no hubo asociación entre lesiones y puntajes. El autor señala que el FMS no debe ser usado para predecir lesiones en este tipo de población, debido a su nula correlación con factores de riesgo.
La guinda de la torta, viene con la revisión sistemática y meta-análisis de Dorrel et al. (14). Para el estudio se buscó la aplicación del FMS en población adulta activa y no se encontró asociación alguna entre resultados (puntaje) y riesgo de lesión, por tanto, no recomiendan su uso en este tipo de población (que es justamente la población que vemos en clínica).
La evidencia es tambaleante, ya que en algunos deportes si ayudó a predecir y en otros no sirvió de nada. Por otro lado, en población no deportista no mostró ninguna utilidad. ¿Por qué pasa esto?. Básicamente por dos motivos: primero, el FMS es probable que se haga cargo de las necesidades de movimiento propias de deportes como el Fútbol Americano, donde ha mostrado ser útil. Pero no en otros deportes. Las necesidades de movimiento y patrones motores en deportes como el fútbol o tenis son tremendamente distintas. A esto se llama, especificidad de la evaluación o intervención.
Segundo, darle la responsabilidad al FMS de predecir lesiones por si sola es mucho. Por este mismo motivo, los creadores del FMS incluso han cambiado un poco su discurso y actualmente señalan que se debe usar una “batería de evaluación”. De todas formas, la cantidad de factores que se relacionan para tener una lesión es enorme y multifactorial. Y son cosas que el FMS no puede (ni debería aspirar) medir, tales como los factores personales del atleta, la exposición, el atleta susceptible, el entorno y las lesiones previas. En deporte, la lesión previa y la exposición son clave (15).

¿ES EL FMS UN TEST CONFIABLE?
Él es confiable
Por confiabilidad entendemos que sea reproducible y realizable por una persona en diferentes momentos y también por otras personas con los mismos resultados. A esto se le conoce como confiabilidad inter e intra evaluador, en otra literatura.
Acá hay buenas noticias. El FMS ha demostrado ser confiable, así lo demuestra la revisión sistemática de Moran et al (16), donde se reporta evidencia moderada de niveles aceptables sobre la confiabilidad al aplicar el test. El estudio de Cuchna et al (17) revela algo similar, señalando que existe en general aceptable confiabilidad.
Sin embargo, el estudio de Gulgin et al (18) aporta el dato de que la experiencia es un factor importante a considerar. Los evaluadores mas experimentados logran interpretar mejor los resultados del test.

¿ES ÚTIL EL PUNTAJE COMPOSITIVO?
Tabla de puntaje del FMS. Todos aspiramos a tener 3 puntos.
Este es otro de los tópicos de mas controversia. ¿Sirve el puntaje compositivo?. Como ya vimos, la escala va de 0 a 21. Comúnmente según la filosofía del FMS, siempre 14 ha sido establecido como el puntaje medio (9), pero NO se puede generalizar puesto que ese puntaje es válido sólo para la población donde se midió, vale decir, en jugadores de la NFL. El estudio de Shojaedin (10) arrojó que 17 fue el puntaje de corte, lo cual es muy cercano al máximo, posiblemente atletas de alto rendimiento llegan a esos puntajes.
Entonces, ¿hay puntaje promedio?. El estudio de Schneiders et al (19) trató de sacar un puntaje medio en población activa joven sana, sólo con el fin de tener un puntaje medio. El puntaje encontrado en 200 jóvenes fue de 15.9. El mismo autor señala que no hubo diferencias entre hombres o mujeres ni hubo diferencias entre quienes presentaban historial de lesiones. Tomando este último punto en cuenta, entonces el FMS no lograría diferenciar poblaciones sin lesión o con historial de lesión. Y la literatura señala que la lesión previa sería uno de los factores mas importantes como riesgo de lesión. Hmmmm...
El estudio de Kraus et al. (20) es una revisión sistemática que dio varias luces interesantes sobre la utilidad del puntaje. Kraus señala que cada uno de los 7 tests por si solo entrega información relevante según cada deportista que se evalúe, restándole valor al puntaje total (no existe correlación entre un puntaje y riesgo de lesión). El estudio también concluye que el FMS posee limitada habilidad para demostrar la performance de una persona. Es decir, no es confiable lo que vemos como desempeño del FMS porque no refleja su habilidad real.
Finalmente, un muy reciente estudio de Mokha et al de Febrero del 2016 (21) realizado en atletas de la National College Association en USA, arrojó que el valor medio de 14 no se correlaciona con riesgo de lesión e incluso los valores mas altos se asociaron mas a lesión. El estudio concluye que el “Hurdle Step” (paso con obstáculo) y “Squat” son por si solos mas predictores de lesión que el puntaje compositivo, por tanto se podrían usar aisladamente y serían útiles.

¿EL FMS CAPTA DISFUNCIÓN Y PERFORMANCE REALMENTE?
Somos todos muy funcionales.
Otro punto muy importante. Se supone que el FMS es ante todo una herramienta de screening funcional que debe demostrar el desempeño del movimiento. Varios autores han estudiado su capacidad y los resultados no son buenos: Un estudio del 2012 conducido por Frost et al (22)  investigó al FMS para evaluar el efecto del entrenamiento. Se teoriza que el ejercicio correctivo mejoraría el puntaje, pero este estudio en 100 personas no mostró diferencias pre y post entrenamiento, echando por tierra la utilidad de los “ejercicios correctivos”. Acá es importante señalar que el entrenamiento debe ser ESPECÍFICO. Aprendizaje motor básico: si quiere ser mejor recibiendo un balón por ejemplo, debo practicar ese patrón específico. No tiene mucho sentido “mejorar” el puntaje por ejemplo del FMS si esto no se transfiere al movimiento que se quiere trabajar.
El estudio del 2014 de Beach et al (23) trató de usar el FMS como una herramienta ergonómica en personas que realizan elevación de cargas impactando la columna lumbar. El autor concluye que la posición de trabajo con y sin carga varía el puntaje. Una vez mas, el puntaje compositivo no se asoció a riesgo de lesión. El FMS no reveló capacidad de mostrar quien tenía posibilidad de lesión. La observación del gesto de mover carga es mas relevante que la sumatoria de los 7 tests del FMS.
Frost et al. (24) realizó otro interesante estudio para ver si el FMS realmente captura disfunción de movimiento: se tomó un grupo de 21 bomberos sanos y se realizó el FMS. Luego, se les explicó como realizar los movimientos según el estándar puesto por FMS para lograr los 3 puntos, sólo de forma verbal sin demostración ni práctica. Posteriormente, se volvió a repetir el test (unos minutos luego de explicar) y el resultado fue sorprendente: Todos mejoraron sus puntajes, algunos incluso pasado de puntaje 1 (deficiente) a puntaje 3 (ejecución perfecta). Eso demuestra la habilidad de adaptación del sistema nervioso, a su vez el autor sugiere que el FMS es altamente modificable sólo con instrucciones verbales y no se relaciona con disfunciones presentes en las personas (el FMS sería entonces altamente falseable).
Patrón de movimiento con carga.
Eso SÍ es funcional.
Otro estudio de Frost et al del 2015 (25) muestra la misma tendencia sobre la carga externa asociada: su estudio realizado en bomberos mostró que el FMS es una batería de tests de baja carga y no se correlacionan con la actividad en la vida real de esta población. Los bomberos con mal desempeño en el test de Squat mostraron una gran capacidad de adaptación y patrón motor correcto al realizar la actividad funcional real de arrastre de una manguera. Por tanto, no captaría disfunción real sino que simplemente como la persona realiza los 7 tests propuestos.
Janicki et al del 2015 (26) evaluó que parámetro falla cuando sale mal un ejercicio. La filosofía FMS dice que la falla de un test se puede correlacionar con falla de control o rango de movimiento y por tanto da estrategias para “mejorar” esos problemas. El estudio evaluó el test de Hurdle Step o paso con obstáculo. Se midió el ROM de dorsiflexión de tobillo y flexión de cadera previo al test y se encontró que no existe correlación entre resulto obtenido y rango articular. Por tanto, el autor concluye que el FMS no es sensible para hallar alteraciones debido a disminución del rango.
Por último, un reciente estudio de Lockie et al. del 2015 (27) evaluó la capacidad del FMS de medir estabilidad dinámica. De los 7 tests, hay algunos que están diseñados para mostrar justamente el desempeño del control motor, según los creadores del FMS. El estudio probó los movimientos y los comparó además con el Star Excursion Balance Test (SEBT, test con alto apoyo de evidencia). Los resultados mostraron que el SEBT muestra de forma confiable la estabilidad dinámica de la extremidad inferior, tal como ha sido reportado en muchos artículos. Sin embargo, el FMS reveló una limitada capacidad de mostrar la estabilidad dinámica en diferentes atletas evaluados. No hubo correlación de resultados entre ambos tests.

CONCLUSIONES Y COMENTARIOS FINALES
Si ha seguido leyendo hasta acá, muchas gracias por la paciencia. La revisión de literatura disponible es lenta y tediosa, pero totalmente necesaria para buscar la verdad y hacernos una opinión propia.

Según la evidencia, entonces el FMS:
  • No es un Screening, ya que no detecta factores de riesgo ni es un test sensible. No cumple con los parámetros estadísticos.
  • No predice lesiones en población activa adulta. Sería recomendable usar el FMS si usted trabaja con atletas de alto rendimiento o en la NFL. Considerar por supuesto, que existen otros factores mas importantes relacionados con riesgo de lesión. El FMS por si solo no puede ser una medición de factor de riesgo.
  • Es un test confiable porque es probable que todos lleguemos a conclusiones similares si lo utilizamos. De todas formas, la mayor experiencia es relevante a la hora de aplicar el FMS.
  • El puntaje compositivo no tiene ningún valor como predictor de lesiones. No existe un puntaje promedio para comparar y además el puntaje varía enormemente según la población a evaluar.
  • No evaluaría realmente disfunciones del sistema, sino que simplemente sería una “imagen del momento” de cómo la persona hace los 7 tests, pero no guarda relación con la performance, ni rango de movimiento ni estabilidad dinámica.
  • El test es altamente variable si la persona conoce como se realiza el test o practica los movimientos. Es fácilmente falseable y por tanto pierde totalmente valor como screening para predecir lesiones o mostrarme el desempeño de movimiento de una persona.
  • Al ser un test de baja carga, no guarda relación muchas veces con la actividad que la persona realiza en el ámbito deportivo o en la vida diaria.
  • Como dijo Stu McGill (2014) en el congreso de movimiento de la Universidad de Stanford: "El FMS NO es un Gold Standard para el movimiento".

Después de esta revisión extensa, es interesante concluir que el FMS no hace lo que dice que hace, no funciona como fue creado. Sin embargo, a la luz de la evidencia, podría servir dentro de una batería junto con otros tests como una evaluación general del movimiento, pero no se correlaciona con riesgo de lesión. El FMS es una buena idea, se agradece que exista gente que quiere aportar al valor de la profesión, pero darle la responsabilidad al FMS de servir por si solo como un evaluador de riesgo de lesión es mucho e intenta simplificar demasiado lo que sucede en la vida real. Sería como predecir que toda la gente que no esté muy abrigada en un día frio se va a resfriar. Hay una correlación pero no es causal.
Por otro lado, la efectividad de los ejercicios correctivos está en plena evaluación pero ya sabemos que no tienen sentido. Si el Squat por si sólo me muestra alguna disfunción de la extremidad inferior y posible riesgo lesional, ¿por qué quisiera alguien “corregir” el movimiento de forma directa?. Al hacer eso, se está eliminando por completo el valor que entrega el test de Squat. Lo correcto sería correlacionar la actividad de la persona y entrenar el patrón de movimiento específico según las necesidades funcionales reales que este tenga. Ya sea en deporte o en alguna actividad simple como bajar escaleras.
Existe una gran cantidad de baterías de tests funcionales que tienen alto valor tanto deportivo como en poblaciones especiales y predicen riesgo de caída, estabilidad dinámica, rango de movimiento y mas. Sería interesante utilizar esas herramientas ya validadas y que están a la mano de todos nosotros, como Kinesiólogos debemos conocerlas, en vez de querer simplificar todo en un simple test (por eso digo, la idea es muy buena pero la realidad es otra).  Quizás tiene mas valor simplemente observar como la persona se mueve, quizás es mas útil ver como el deportista ejecuta un gesto técnico, quizás para mi paciente adulto mayor con dolor de rodillas es mas funcional que me muestre sus estrategias de sentarse y levantarse de una silla…

Por Klgo. Nelson Adrian S.

REFERENCIAS
  1. http://www.greglehman.ca/2014/11/28/the-limitations-of-all-movement-screening-and-the-fms-by-default/
  2. Hodges PW, Tucker K. Moving differently in pain: a new theory to explain the adaptation to pain. Pain. 2011 Mar;152(3 Suppl):S90-8.
  3. Morton RW, Oikawa SY, Phillips SM, Devries MC, Mitchell CJ. Self-Myofascial Release Does Not Improve Functional Outcomes in 'Tight' Hamstrings. Int J Sports Physiol Perform. 2015 Nov 9.
  4. Fox AS, Bonacci J, McLean SG, Spittle M, Saunders N. What is normal? Female lower limb kinematic profiles during athletic tasks used to examine anterior cruciate ligament injury risk: a systematic review. Sports Med. 2014 Jun;44(6):815-32.
  5. Myer, Gregory D. et al. The Back Squat: A Proposed Assessment of Functional Deficits and Technical Factors That Limit Performance. Strength and conditioning journal 36.6 (2014): 4–27.
  6. http://graycookmovement.com
  7. Bushman TT, Grier TL, Canham-Chervak MC, Anderson MK, North WJ, Jones BH. Pain on Functional Movement Screen Tests and Injury Risk. J Strength Cond Res. 2015 Nov;29 Suppl 11:S65-70.
  8. Bushman TT, Grier TL, Canham-Chervak M, Anderson MK, North WJ, Jones BH. The Functional Movement Screen and Injury Risk: Association and Predictive Value in Active Men. Am J Sports Med. 2016 Feb;44(2):297-304.
  9. Kiesel K, Plisky PJ, Voight ML. Can Serious Injury in Professional Football be Predicted by a Preseason Functional Movement Screen? North American Journal of Sports Physical Therapy : NAJSPT. 2007;2(3):147-158.
  10. Shojaedin SS, Letafatkar A, Hadadnezhad M, Dehkhoda MR. Relationship between functional movement screening score and history of injury and identifying the predictive value of the FMS for injury. Int J Inj Contr Saf Promot. 2014;21(4):355-60.
  11. Warren M, Smith CA, Chimera NJ. Association of the Functional Movement Screen with injuries in division I athletes. J Sport Rehabil. 2015 May;24(2):163-70.
  12. Grygorowicz M, Piontek T, Dudzinski W. Evaluation of functional limitations in female soccer players and their relationship with sports level--a cross sectional study. PLoS One. 2013 Jun 25;8(6):e66871.
  13. Bardenett SM, Micca JJ, DeNoyelles JT, Miller SD, Jenk DT, Brooks GS. FUNCTIONAL MOVEMENT SCREEN NORMATIVE VALUES AND VALIDITY IN HIGH SCHOOL ATHLETES: CAN THE FMSTM BE USED AS A PREDICTOR OF INJURY? International Journal of Sports Physical Therapy. 2015;10(3):303-308.
  14. Dorrel BS, Long T, Shaffer S, Myer GD. Evaluation of the Functional Movement Screen as an Injury Prediction Tool Among Active Adult Populations: A Systematic Review and Meta-analysis. Sports Health. 2015 Nov-Dec;7(6):532-7.
  15. Bahr R, Holme I. Risk factors for sports injuries — a methodological approach. British Journal of Sports Medicine. 2003;37(5):384-392. doi:10.1136/bjsm.37.5.384.
  16. Moran RW, Schneiders AG, Major KM, Sullivan SJ. How reliable are Functional Movement Screening scores? A systematic review of rater reliability. Br J Sports Med. 2015 Aug 27.
  17. Cuchna JW, Hoch MC, Hoch JM. The interrater and intrarater reliability of the functional movement screen: A systematic review with meta-analysis. Phys Ther Sport. 2015 Dec 18.
  18. Gulgin H, Hoogenboom B. THE FUNCTIONAL MOVEMENT SCREENING (FMS)TM: AN INTER‐RATER RELIABILITY STUDY BETWEEN RATERS OF VARIED EXPERIENCE. International Journal of Sports Physical Therapy. 2014;9(1):14-20.
  19. Schneiders AG, Davidsson Å, Hörman E, Sullivan SJ. FUNCTIONAL MOVEMENT SCREENTM NORMATIVE VALUES IN A YOUNG, ACTIVE POPULATION. International Journal of Sports Physical Therapy. 2011;6(2):75-82.
  20. Kraus K, Schütz E, Taylor WR, Doyscher R. Efficacy of the functional movement screen: a review. J Strength Cond Res. 2014 Dec;28(12):3571-84.
  21. Mokha M, Sprague PA, Gatens DR. Predicting Musculoskeletal Injury in National Collegiate Athletic Association Division II Athletes From Asymmetries and Individual-Test Versus Composite Functional Movement Screen Scores. J Athl Train. 2016 Jan 21.
  22. Frost DM(1), Beach TA, Callaghan JP, McGill SM. Using the Functional Movement Screen™ to evaluate the effectiveness of training. J Strength Cond Res. 2012 Jun;26(6):1620-30.
  23. Beach TA, Frost DM, Callaghan JP. FMS™ scores and low-back loading during lifting--whole-body movement screening as an ergonomic tool?. Appl Ergon. 2014 May;45(3):482-9.
  24. Frost DM, Beach TA, Callaghan JP, McGill SM. FMS™ scores change with performers' knowledge of the grading criteria - Are general whole-body movement screens capturing "dysfunction”?. J Strength Cond Res. 2013 Nov 20.
  25. Frost DM, Beach TA, Callaghan JP, McGill SM. The Influence of Load and Speed on Individuals' Movement Behavior. J Strength Cond Res. 2015 Sep;29(9):2417-25.
  26. Janicki JJ, Switzler CL, Hayes BT, Hicks-Little CA. Correlation Between Ankle Dorsiflexion, Hip Flexion Range of Motion and the Functional Movement Screen Hurdle Step Score. J Sport Rehabil. 2015 Dec 14.
  27. Lockie RG, Callaghan SJ, Jordan CA, et al. Certain Actions from the Functional Movement Screen Do Not Provide an Indication of Dynamic Stability. Journal of Human Kinetics. 2015;47:19-29.

13 comentarios:

  1. Excelente aporte.
    Agregaré un par de cosas el FMS propone (al menos con el Y test) qué los participantes vean en videos qué se espera que hagan, y la posibilidad de ensayo antes del test (en general se busca el mejor resultado posible)
    También está empezando a destacar (como dices tú) que los resultados son población específico (dependen de la edad, el género, el deporte, etc) y no globales.
    Independiente de eso, estandarizar una evaluación de algo no estándar (como el movimiento) será siempre improbable, pero al menos pueden brindar algunos puntos de partida, en especial si pueden ser rápidos y de bajo costo.
    Gracias por el tiempo de escribir estas cosas

    ResponderEliminar
  2. Excelente aporte.
    Agregaré un par de cosas el FMS propone (al menos con el Y test) qué los participantes vean en videos qué se espera que hagan, y la posibilidad de ensayo antes del test (en general se busca el mejor resultado posible)
    También está empezando a destacar (como dices tú) que los resultados son población específico (dependen de la edad, el género, el deporte, etc) y no globales.
    Independiente de eso, estandarizar una evaluación de algo no estándar (como el movimiento) será siempre improbable, pero al menos pueden brindar algunos puntos de partida, en especial si pueden ser rápidos y de bajo costo.
    Gracias por el tiempo de escribir estas cosas

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Muchas gracias por el aporte Felipe. Así es, el Y Balance Test propone el ensayo-error. El FMS desde hace poco ha agregado esos conceptos, que falsean totalmente los resultados. Complejo el tema...
      Un abrazo.

      Eliminar
  3. SUPER BUENO ADRIAN.
    DOS BREVES COMENTARIOS
    ASI COMO EL DOLOR PUEDE PRECEDER A DISFUNCION, TAMBIEN EXISTEN VARIOS ESTUDIOS CITADOS EN EL LIBRO DE HODGES EN LOS CUALES LA DISFUNCION PRECEDE AL DOLOR. DEBEMOS ESTAR ABIERTOS
    POR ULTIMO, EN RELACION A LOS CORRECTIVOS, NO ESTOY TAN SEGURO QUE PODEMOS AFIRMAR QUE "NO TIENEN SENTIDO". COMO MINIMO, HAN DEMOSTRADO SER IGUALES DE EFICIENTES QUE EJERCICIOS GENERALES, Y EN ALGUNOS CASOS, POSEER MAYOR BENEFICIO.
    SALUDO GRANDE Y NUEVAMENTE, GRAN TRABAJO INVESTIGATIVO. DAVID

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Gracias por tu aporte David.
      Por supuesto, hay que ser abierto de mente, eso es lo que proponemos siempre en el Blog. Mas aún cuando no hay nada certero respecto a dolor v/s disfunción, hay evidencia para ambas partes.
      El tema acá apunta directamente a los sistemas de evaluación, en donde no se pueden determinar disfunciones puesto que los tests no representan la necesidad funcional que realiza la persona en una actividad real (laboral o deportiva). Para qué decir sobre determinación de factores de riesgo... La evidencia ya fue expuesta en ese artículo.
      Un abrazo.

      Eliminar
  4. Excelente artículo. Actualmente utilizo el FMS y SFMA pero dentro de un contexto mucho mayor ya que creo la necesidad de enfocar todas la aristas posibles debido a la complejidad de la naturaleza del movimiento humano. La mejor ciencia es la que aúna dos perspectivas: la mente abierta, para poder absorber o crear nuevas ideas, y un buen grado de escepticismo para requerir las pruebas necesarias. David allí arriba comento algo interesante, que por cierto es un referente para mi por su profundidad en la investigación científica. Muy buen blog, saludos!

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Gracias por el comentario. La idea no es "demonizar" al FMS, sino que dar una mirada estricta basada en evidencia para que no creamos todo lo que nos dicen. Como bien dices, la mente abierta y el escepticismo son clave.
      El SFMA lo utilizo para darme una impresión de como la persona se mueve en términos generales y debe ser integrado en una evaluación exhaustiva y mucha mayor.

      Saludos.

      Eliminar
  5. Excelente aporte! Creo que el hecho de querer objetivar mediante tests (en general, no solamente referido a los funcionales) un cuadro clínico es algo apremiante en la práctica diaria, más que mal muchas veces nuestros profesores no fueron kinesiólogos (y sin querer desmerecer a otras profesiones), le otorgaban mucha importancia al resultado del test clínico más allá de un análisis de la ejecución del movimiento. Soy de la idea de que tenemos que ser capaces de poder analizar individualmente a un paciente y no comparar con normas estandarizadas a poblaciones grandes, más que mal las escalas de normalidad están hechas con n enormes y muchas veces no chilenos, por lo que se aleja de nuestra realidad poblacional. Tampoco estoy en contra de los tests, creo que pueden resultar útiles para poder tener una apreciación de un estado inicial y final en la evolución de un cuadro clínico.

    Saludos!

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Gracias por el comentario Sergio.
      Los tests funcionales y todas las evaluaciones son tremendamente relevantes. Siempre considerar la validación que tengan y por supuesto, que sea en poblaciones similares. Eso pocas veces se considera. Por ejemplo, el Y Balance test está validado como predictor de lesiones de tobillo, pero SÓLO en mujeres basquetbolistas! No podemos entonces generalizar. Y siempre hay que aplicar los tests en contexto del paciente.

      Saludos.

      Eliminar
  6. Se agradece bastante el aporte colega, como bien sabemos por mucho que se intente establecer determinadas técnicas de evaluación y/o tratamiento como "la panacea" en kinesiología, eso aún no se ha descubierto. Además recalcar la importancia del movimiento funcional, pues éste es específico para cada persona o grupo determinado (ejemplo jugadores de una misma posición en un determinado deporte).

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Gracias por tu comentario.
      Es verdad, muy importante el punto de que el movimiento es específico de las necesidades o habilidades de cada persona, no se puede estandarizar!

      Eliminar
  7. Gracias Nelson por desmitificar lo que nos venden... el marketing y la venta cuasan estragos entre los colegas poco desconfiados o poco cientificos... la evidencia abre una puerta para seguir mejorando, tampoco hay que casarse con ella.

    Gracias de nuevo por tus aportes.

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Gracias Pedro. Lástima que la gran mayoría se deje llevar por el marketing y poco por lo que sustenta cualquier tipo de curso. Los cursos son buenos, sirven, pero hay que hacer el trabajo de fondo y revisar primero antes de caer en la tentación...

      Eliminar