viernes, 18 de marzo de 2016

Artículo de la Semana: - EL MODELO DE LA CIF: UN CAMBIO QUE VA TOMANDO FUERZA -


Desde hace muchos años que en el mundo se habla del cambio del modelo biomédico al modelo biopsicosocial pero, ¿estamos preparados para aplicar este modelo en la realidad chilena considerando las condiciones laborales? ¿Cuando hablamos de unificar un lenguaje con el diagnóstico kinésico; estamos todos hablando el mismo idioma? Si esta o no familiarizado con estos conceptos, lo invito a seguir leyendo…


Artículo de la Semana:
- EL MODELO DE LA CIF: UN CAMBIO QUE VA TOMANDO FUERZA -

Por Klgo. Nicolás Maragaño C.

Ha pasado tiempo desde mi última entrada en el blog, pero como equipo estamos de vuelta recargados en el blog para seguir planteando temas de interés y buscando que nuestros lectores generen espacios de reflexión en su quehacer diario.

A pesar de que en Chile el diagnóstico kinésico es un concepto relativamente nuevo, la OMS publicó y aprobó la Clasificación Internacional del Funcionamiento, discapacidad y salud, el 2001. El modelo de la CIF permite clasificar y organizar la información obtenida en la evaluación, de manera tal que podamos identificar los principales componentes: Los aspectos corporales (deterioros funcionales y estructurales), las limitaciones de la actividad y restricciones en la participación. Estos dos últimos particularmente ligados a las limitaciones del usuario, y la interacción social.

Los aspectos corporales, incluyen los cambios, pérdidas, o anomalías de la anatomía (deterioro estructural), o de la fisiología (deterioro funcional). Vale la pena mencionar que una misma patología se puede presentar de muchas formas distintas y a pesar de que hay deterioros que se asemejan, los problemas de cada paciente siempre son diferentes. Si a esto sumamos que los diagnósticos médicos inespecíficos son los que más prevalecen en la práctica clínica (síndromes de dolor lumbar, cervicalgia, síndrome de pellizcamiento, DPF, etc.), se hace imperativo evaluar utilizando lo mejor posible el razonamiento clínico (Fig. 2).

Hablando desde la experiencia personal, abrí los ojos cuando conocí el concepto del diagnóstico kinésico. Fue solamente una pincelada y en pregrado, pero logró al menos darme una idea general de lo que nos diferencia de los médicos y de cuál debería ser nuestro horizonte. En resumidas cuentas, es el rehabilitar a una persona y no solo tratar un tejido. Hace tiempo que los usuarios dejaron de ser un diagnóstico médico; y es que todos podemos recordar aquellos momentos en que algún profesional se ha referido a un usuario como “el hombro congelado”, o “ahí viene la paciente con dolor lumbar”. Es nuestro trabajo siempre tener en mente que detrás de esas alteraciones de hombro, o de espalda baja, hay un ser humano en cuya vida hay un impacto producto de la patología / lesión.

El diagnóstico kinésico es variable según varía la condición de nuestros pacientes. Esto coloca hincapié en que a los pacientes los debemos reevaluar sesión a sesión. SI, no nos pagan “10 evaluaciones”, pero eso es irrelevante debido a que en nosotros debería existir un espíritu de servicio. Debemos evaluar para objetivar cambios y verificar si nuestras intervenciones están dando o no resultados; y realizar las modificaciones necesarias que deben adaptarse a cada caso en particular.

Si no evaluamos, ¿cómo vamos a ser capaces de realizar nuestro trabajo con éxito? En otro momento vamos a hacer referencia al modelo de tratamiento basado en deterioros, que es lo que está tomando fuerza en los países desarrollados, pero que en resumidas cuentas, es tratar al paciente según los deterioros encontrados en una evaluación (si tiene rigidez, debemos movilizar/manipular/estirar; si tiene dolor: nos preocupamos de los síntomas con un sin número de alternativas, si está desacondicionado: nos preocupamos de acondicionarlo con ejercicio terapéutico bien dirigido y supervisado, etc.).


Figura 1.- Aaaah, ¿diagnóstico médico de dolor lumbar? CHC *10, US*10 (¿?), UT*10, "Ejercicio terapéutico"*10 y listo.

Es triste pensar que hay cientos de kinesiólogos insertos en un sistema en el que ni siquiera hay tiempo para hacer una entrevista, y quisiera preguntarles a ellos: ¿qué gratificación tiene trabajar así? ¿Sin siquiera saber si estamos generando un cambio en la vida de quienes nos necesitan? ¿Vale la pena estudiar tantos años para hacer todos los días lo mismo y quedarnos en los enfoques del pasado?
Un minuto para reflexionar en relación a este tema no nos hace nada de mal.


Las limitaciones en la actividad funcional, son las cosas que el paciente no puede hacer producto de su problema. Hace referencia al quehacer diario, a las mal llamadas “AVD”. Todos hacemos cosas distintas en nuestro día a día y por eso es importante considerar las singularidades.

Las restricciones en la participación, hacen referencia a el desempeño de nuestro usuario en situaciones vitales relacionadas a los ámbitos sociales. Acá entra cualquier restricción en deporte, hobbies, y trabajo.

Un mismo diagnóstico médico (ejemplo: ruptura LCA), puede generar diferentes escenarios. Haga el ejercicio y comprenda lo distinto del impacto en la vida del usuario deportista profesional vs un adulto mayor sedentario.

Figura 2.- Relacionando el diagnóstico kinésico con el razonamiento clínico. Función y estructuras corporales: razonamiento científico.    Entendiendo la naturaleza de la condición: Razonamiento narrativo.    Entendiendo asuntos prácticos y morales que pueden influir en nuestra acción clínica: Razonamiento ético y pragmático.

Los factores contextuales comprenden factores ambientales y personales, que simbolizan lo que está detrás de la apariencia o la intención tanto de la vida de una persona, como de su estilo de vida.
Ambientales: se refieren al entorno físico, social, y de actitud desde dos diferentes aspectos, el individual y social, en los que habitualmente se desenvuelve la persona.
Personales: simboliza lo que está detrás de cada persona y de su estilo de vida. Acá entran la edad, el sexo, la dominancia, la religión, las creencias, etc.

Figura 3.- Los posibles deterioros del paciente del dibujo podrían incluir una limitación del rango de dorsiflexión pasivo (por la resistencia que coloca el tejido contráctil posterior) y activo (por la parálisis del tibial anterior), debilidad muscular, contracturas musculares (tríceps sural), y trastornos neurodinámicos.
La alteración de la marcha (en este ejemplo la marcha en steppage) es una limitación de la actividad funcional, pero particularmente puede tener diferentes causas. Algunas causas de este problema pueden ser una radiculopatía lumbar (afección de una raíz nerviosa L4 e incluso L5), o una lesión de nervio periférico (n. fibular común o fibular profundo por traumatismo de rodilla o pierna). Entonces, producto del deterioro sufrido en una raíz nerviosa, la consecuencia y limitación de la actividad puede ser la alteración de la marcha.


Pongamos en práctica lo leído.
Diagnóstico médico: epicondilalgia lateral.
El paciente puede presentar diversos deterioros estructurales (anatómicos) en los tendones extensores de muñeca y dedos (varía), y funcionales relacionados a una pérdida de fuerza de agarre, limitación del rango de movimiento debido a la sintomatología, y dolor en la cara lateral del codo que puede referirse al antebrazo.
Consecuencia de estos deterioros y tras una minuciosa entrevista y examinación; usted descubre que las limitaciones del usuario son agarrar objetos (taza de café, el mouse del computador, maletín, etc.) y que actualmente se encuentra restringido en el trabajo debido a que es visitador médico y no puede cargar el maletín con la extremidad dominante (acá influyen los factores personales pues la dominancia puede variar y el usuario podría compensar sus actividades con la extremidad contralateral). ¿No les parece acaso más importante, que nuestro usuario perciba cambios, a que usted "crea" percibir cambios? (que es más importante, ganar 15° de movimiento según el clínico, o que el propio paciente experimente una diferencia al ser capaz de levantar un peso o hacer cosas que no podía en un inicio?).

Espero que les haya servido leer este pequeño recuento de un par de artículos y documentos, y que usemos el diagnóstico kinésico para seguir cambiado y mejorando en nuestra profesión.

Sigamos simplificando cosas y cultivando el pensamiento crítico.

Saludos, 

NM


REFERENCIAS

  1. - CIF - OMS 2001.
  2. - Clasificaciones de la OMS sobre discapacidad: Carlos Egea García y Alicia Sarabia Sánchez
  3. - Clinical reasoning and the CIF - A linking framework. Kathleen M. Frew, Evan V. Joyce, Bronwyn Tanner and Marion A. Gray.
  4. - Ensayo clínico: Diagnóstico Kinésico: ¿Mito o Realidad? Maricarmen Zubiaguirre B.

5 comentarios:

  1. Este comentario ha sido eliminado por el autor.

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  2. Muy buen artículo profesor ! Lo felicito y le agradezco profesor por entregar de una forma resumida y simple lo que es la cif. Hay que generar el cambio , debemos empezar a ocupar este lenguaje unificado para elaborar nuestro dg kinesico , para de esta forma lograr generar un adecuado plan de tto para los usuarios y dejar de hacer los que dice en la receta (eso si hay lugares en los cuales hay hacerlo si o si ).

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  3. Hola! Sólo paso por aqui para felicitarlo por su artículo y que concuerdo plenamente con lo expuesto, ya que, es un aporte al crecimiento como profesionales con mayor autonomía en lo que respecta a la manera de abordar al paciente, rompiendo la inercia del día a día basándonos sólo en el diagnóstico médico, y atendiendo en base a una evaluacion rapida, permitiendonos, con los conocimientos que manejamos, desarrollar el Diagnóstico Kinesico basado en esta evaluación biopsicosocial.
    Saludo cordial.
    Adolfo.

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  4. Estimado profesor pasé por aquí y le agradezco este excelente articulo me sirvió demasiado para aclarar dudas que tenia lo felicito un abrazo saludos

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  5. Que bueno que este tema tan importante sea tratado y considerado. Es muy curioso que a pesar de todas las propuestas de cambio de paradigma en la atención sanitaria, que llevan muchos años propuestas, aún la práctica clínica en todas las profesiones de la salud sigue siendo profundamente biomédica y centrada en la condición de salud. Es preocupante a la vez que en base a lo anterior y como bien lo menciona en su artículo,sigamos trabajando en base a antiguas prácticas que tienen muuuy poco impacto en el proceso dinámico multifactorial llamado salud, proceso que mencionamos con tanta liviandad y autoproclamandonos (desde la formación universitaria) como los expertos, con una mirada egocéntrica, vertical, autoritaria y profundamente limitada. Creo que la dirección del cambio es hacia la humanización de la práctica sanitaria en todos sus niveles, desde la politica pública hasta el saludo hacia nuestros usuarios en cada sesión, ya que no podemos pretender tener un taller mecánico donde se repara la falla y se efectúa el alta. Debemos ser parte de centros de salud pensados en las personas, desde los usuarios hasta el equipo de salud pleno (desde el auxiliar de limpieza hasta el especialista más especializado) Felicitaciones por vuestro articulo. Saludos.

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