viernes, 27 de mayo de 2016

¿Es el mundo de la terapia manual aún cuadrado? por Mark Kargela; traducido por Nicolás Maragaño C.

¡Hola a todos! Al mismo tiempo que como blog de Kinesiología Moderna defendemos puntos de vista y tratamos de cambiar la forma de pensar para construir un mejor futuro en nuestra profesión; a través de twitter recibí la autorización de Mark Kargela (@MKargelaDPT) para traducir su post en la prestigiosa EIM (www.evidenceinmotion.com) al español. Adjunto esta lectura de interés, que de seguro no pasará desapercibida.


El descubrimiento que realizó Cristóbal Colón y compañía, que desafiaron la teoría que prevalecía en relación a que la tierra era plana, pavimentó el camino para muchos descubrimientos en el mundo. Pareciera que algunos aún siguen viendo el mundo de la terapia manual como plano; pese a que la ciencia y la investigación nos estando dando evidencia irresistible de que este mundo es redondo y que los descubrimientos mayores pueden estar en el horizonte.




Amo la terapia manual. He destinado una carrera de aprendizaje y sigo persiguiendo más educación en ello. Lo uso todos los días en la clínica y probablemente acarreo algunos sesgos al respecto. Lo más grande para mí que ha cambiado y evolucionado desde que yo la practico es como está conceptualizada y lo más importante, el como se lo explico a un paciente. Ya no todos los pacientes tienen que recibir terapia manual (duro de oír de un miembro de la FAAOMPT). Mientras he dado lo mejor de mí para buscar y escuchar con ojos y orejas lo más neutras posibles (no sesgadas), pareciera que la ciencia y la literatura nos han estado diciendo eso, a lo menos, debemos cuestionar algunas de las teorías y métodos tradicionales mecánicos que estamos usando para ayudar a la gente con dolor.

El dolor, es por supuesto, la razón por la aplicamos terapia manual en la gran mayoría de los casos. Por qué entonces, permitimos aún teorías que estrictamente miran desde una perspectiva basada en los tejidos sin cuestionamientos? Nuestra mejora en el entender el dolor y su complejidad nos dice que mirarlo desde ese punto de vista como lo hemos hecho tradicionalmente, mientras ayuda en algunos casos, es groseramente inadecuado para explicar estados complejos de dolor que superan los tiempos de reparación de los tejidos. Cuando tratamos el dolor pasado estos límites de tiempo la respuesta se vuelve mucho más variable. Lo vemos en la clínica todos los días cuando un tratamiento exitoso se repite y en vez de mejorar la condición del paciente, como sucedió en primera instancia, los empeora en poco tiempo. Como pudo ocurrir esto si nosotros realizamos exactamente el mismo tratamiento? Si esto obedece a un fenómeno estrictamente mecánico esto no debería ocurrir, ya que la mecánica no cambió en nuestro tratamiento.

Necesitamos modelos más complejos?

Nuestros tratamientos pueden tener resultados sorprendentes en algunas personas, y en otras pueden dejarnos rascándonos la cabeza pensando en qué diablos hacer con esos pacientes. Cuál ha sido la respuesta de nuestra profesión a esto en el pasado con su continua forma de ver el dolor "de abajo hacia arriba"? En muchos casos, hemos decidido que la respuesta es hacer nuestros modelos más complejos. Nuestros programas de entrenamiento han ganado más niveles de complejidad, en donde tienes que tener un nivel "10" para certificarte y alcanzar el nivel de habilidades Jedi que es requerido para poder ayudar a estos pacientes más difíciles. Para explicarles los fracasos a nuestros estudiantes y aprendices debemos decir que deben desarollar 10.000 horas de práctica para tener manos que sean capaces de sentir incluso milímetros de movimientos que están faltando y evitando que los pacientes logren los resultados. Si vemos que un clínico fracasó o incluso se ATREVIÓ a cuestionarnos, nos sentamos en nuestra secta/círculo de terapia manual y discutimos como no son capaces debido a que sus manos que no cumplen con el estándar, y que no han alcanzado aún sus 10.000 horas de práctica, o quizás no son miembros de nuestra tribu y por ello todo lo que hacen está mal desde un comienzo.

Necesitamos más modelos?

Otra respuesta simple de la variable respuesta que obtenemos con nuestros tratamientos mecánicos en estados de dolor complejo, es que simplemente hemos creado diferentes modelos. Tenemos modelos de todo tipo que son inmensamente variables en lo que proponen como base para dolores que superan los límites de la reparación del tejido (dolor crónico). El objetivo es darle al clínico la pieza faltante del puzzle para que en su práctica sea capaz de ayudar a este tipo de personas. Mientras traemos estas nuevas técnicas y modelos a nuestra clínica, experimentamos nuevos éxitos. Mientras el tiempo pasa y nuestra emoción se va, nos damos cuenta que el mismo paciente no responde y sigue desafiándonos. Perseguir educación en estos modelos nos entrega algo de confort, mientras también exista un grupo de personas que comparta nuestras creencias y nos permita creer que lo que estamos haciendo lo correcto. Tengo la certeza de que si viajamos a clínicas donde se aplican estos modelos, encontraríamos a pacientes que felizmente pagan el copago o incluso efectivo por ello. Mi gran pregunta que creo que nos estamos haciendo como profesión hace tiempo: ¿estamos haciendo cosas similares y no reconociéndolas? ¿es esto lo que lleva a los resultados que todos tenemos? Quizás es tiempo de dejar de construir nuevos modelos y en vez de eso, unirnos.

"Si tan solo fuesen capaces de comprender que todos estamos, finalmente, haciendo lo mismo -jugando con el procesamiento- y sin embargo no eres capaz de ver eso, estás perdiendo una oportunidad enorme de ayudar a muchos más, y de vender mucho menos". - Louis Gifford.-

Ben Cormack tiene un grandioso posteo en Facebook que habla de las cosas en común que tenemos que nos permiten alcanzar resultados, independiente de la teoría o método que hayamos decidido utilizar. Para mí, esto es exactamente el por qué tenemos una gran cantidad de modelos explicativos, teorías, y métodos de tratamiento (muchos de los cuáles se oponen entre unos y otros) que tienen a muchos clínicos felices y a pacientes cantando sus oraciones. Argumentaría que son estos factores, como lo explica elocuentemente Ben, en los que se apoyan erróneamente los clínicos para caer y terminar siendo víctimas del post hoc (un tipo de falacia que afirma o asume que si un acontecimiento sucede después de otro, el segundo es consecuencia del primero), donde la correlación no siempre tiene que ver con causalidad.

Muchos métodos distintos parecen alcanzar buenos resultados cuando se trata de mejorar a la gente. Muy frecuentemente incluso algunos que son muy diferentes de otros, incluso con ideologías opuestas. Más que buscar diferencias, quizás deberíamos ver elementos en común que usan. Acá algunos aspectos que estos "métodos" comparten: hacen que la gente se mueva - el tener una narración convincente - la gente los administra con confianza y creencia - le dan un estímulo noble/sutil al cuerpo, tanto activo como pasivo - alcanzan las expectativas de la gente - construyen y contribuyen a la confianza de la gente en sí mismos. Ben Cormack.-

Basado en los factores en común de arriba, pareciera que todos los métodos y teorías tienen el potencial de modular la experiencia de dolor de los pacientes. La pregunta que debemos hacer es: ¿por qué ocurre esta modulación? es la modulación específica al tratamiento, o es debido a las cosas que tienen en común que se discutieron más arriba? Cuando consideramos la complejidad del dolor: ¿en qué pacientes, en qué presentaciones, y en qué contexto, son mejores aplicados los tratamientos mecánicos basados en el tejido, si es que lo son?

Hay quienes creen que debemos dejar de hacer tratamientos pasivos basados en la mecánica de los tejidos en dolor persistente y otros que siguen aplicándolo a cada paciente que cruza a través de la puerta sin considerar otros mecanismos detrás de sus resultados.
La respuesta recae probablemente en algún lugar intermedio y probablemente difiere en cada paciente. Los tejidos se siguen lesionando, y siguen beneficiándose de un abordaje mecánico para promover la recuperación. Las lesiones agudas en flexión de columna frecuentemente pueden usar un freno de flexión (faja), tal como los esguinces de inversión pueden usar una tobillera o inmovilizador por un corto período de tiempo. Necesitamos adueñarnos del entendimiento de la reparación tisular y ser capaces de transmitirlo a nuestros pacientes. También tenemos lesiones agudas con banderas amarillas que toman más que un tratamiento mecánico. No nos olvidemos que hay algunos pacientes cuyo problema está relacionado en lo mínimo al los tejidos y sus efectos en tratamientos periféricos, y tiene que ver más con la modulación del dolor versus cualquier efecto local en los tejidos.

La investigación en nuestra profesión debe dejar de emocionarse con RCT's (ensayos clínicos randomizados) que muestran que una intervención es mejor que hacer nada, o mejor que un tratamiento falso. Necesitamos comenzar controlando estas cosas en común que discutimos más arriba y responder las preguntas en relación a qué intervenciones producen efectos únicos. Tampoco nos olvidemos que el comportamiento de un paciente y la respuesta en un ambiente seguro o en una investigación, puede ser muy diferente a lo que ellos muestran en un contexto social único y distintos factores ambientales. El crear cambios que puedan perdurar en el contexto de la vida del paciente es lo que perseguimos y nos llevará a mirar fuera de la biología, patoanatomía y biomecánica del paciente, si realmente queremos hacerlo mejor tratando el dolor del paciente.

Descubrimientos impresionantes se han realizado desde que decidimos cambiar nuestro parecer en que la tierra en realidad es redonda y no plana. Veo el mismo potencial en futuros descubrimientos en nuestra profesión si seguimos cuestionando algunas de las teorías tradicionales que siguen evitando que podamos ayudar a algunos pacientes con dolor. Veo la oportunidad de unir algunos métodos y modelos en un modelo único de efectos. Como profesión, es hora de embarcarse en este viaje y ver que descubrimientos son los que nos depara el futuro.
¿Qué piensan todos ustedes?
Mark Kargela, PT, DPT, OCS, FAAOMPT @MKargelaDPT

Traducido por Klgo. Nicolás Maragaño C.

2 comentarios:

  1. Gran reflexion y muy logica por lo demas, desde hacen años veo y creo que nada es absoluto y todo tiene sus aciertos y desaciertos en base a ello nuestra ciencia no se escapa de esto y en base a la union de los metodos lograriamos mucho mas que encerrandonos en nuestras torres de marfil respectivas y hacer caso omiso de los tratamientos que no utilizamos por moda...

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