lunes, 26 de diciembre de 2016

Entendiendo al incomprendido efecto placebo. Un valor agregado para nuestro quehacer clínico. Parte 1.




         Hace un par de semanas vi un video en internet que me llamó mucho la atención y me hizo reflexionar acerca del placebo (Pinche aquí y disfrute), se trataba de una manipulación vertebral al más estilo WWE y con algunos rasgos sutiles de masoquismo, cuyo supuestos efectos positivos se evidencian al final del video. A partir de esta situación me surgieron varias interrogantes: ¿Cómo una técnica sin lógica, carente de razonamiento clínico previo y similar en su aplicación para una población heterogénea podría generar tal nivel de analgesia y recuperación funcional? ¿Será que hemos estado discriminando este tipo de acciones sin entender lo que hay detrás? ¿Efecto placebo? ¿Por qué el placebo tiene tan mala fama? ¿Qué tan ético es todo esto? Dado esto, decidí investigar y encontré varias cosas interesantes que les compartiré en esta entrada.



          Hace días, semanas y meses que no me sentaba frente al computador para escribir alguna entrada para el blog, definitivamente se extrañaba, lo importante es que estamos de vuelta y con un temazo: Efecto placebo en la práctica clínica kinésica. 

Contextualización


Rol evolutivo de efecto placebo. ¿Curación interpersonal?.
Algunos autores mencionan que el efecto placebo ha tenido un rol importante en la evolución del ser humano, específicamente a través del desarrollo de la capacidad de liberar sustancias endógenas con efectos beneficiosos para la salud frente a la interacción con otro ser humano (interacción paciente-sanador) en situaciones de enfermedad o de peligro; lo que finalmente favorece la supervivencia frente a la amenaza inmediata para la vida y mejora los síntomas que no son contrarrestadas por mecanismos homeostáticos del cuerpo (1).

Desde otra perspectiva, la investigación con respecto al efecto placebo ha aumentado exponencialmente desde mediados de los 70, ahora bien, la investigación en primera instancia se centró en agregar un grupo placebo en los estudios experimentales como medida para disminuir sesgos y demostrar la efectividad de diversos tratamientos/terapias comparando esta variable con el grupo control y experimental (2). En la ultima década la investigación del efecto placebo ha sufrido cambios importantes (figura 1), puesto que los efectos clínicos positivos  de los grupos con terapias placebo han despertado el interés de los investigadores, por lo cual se han comenzado a desarrollar ensayos clínicos usando el placebo como grupo experimental (3). Ahora que conocemos el contexto actual e histórico del efecto placebo podemos comenzar a hablar de sus bases neurofisiológicas y de su aplicación en clínica .
Figura 1. Crecimiento exponencial de la investigación en placebo. (Extraído de pubmed, 18 de diciembre de 2016)

Definición de efecto placebo.


Medoff y Colloca, líderes en la investigación en lo que a efecto placebo se refiere junto al profesor Benedetti de la Universidad de Turin, definen a este como un proceso de evaluación cognitiva de carácter positivo en relación a la “administración de un tratamiento”, el cual determina cierta modulación de comportamientos y resultados clínicos (4). En este sentido, es necesario diferenciar “placebo” de “efecto placebo”, el primero es considerado como una señal, o un conjunto de señales psicosociales que transmiten información con el potencial para producir respuestas posterior a su decodificación, estas respuestas o cambios positivos corresponden al tan famoso efecto placebo (5); ejemplos de estas “señales” pueden ser el mismo ritual de tratamiento, el delantal, los instrumentos de evaluación, la consulta u hospital, las palabras usadas por el terapeuta, la disposición del kinesiólogo a escuchar y responder, los gestos, el tacto, entre otros (5). Cuando utilizamos el termino “administración de un tratamiento” se hace alusión a todo lo que conlleva una sesión de rehabilitación; desde la evaluación kinésica, la disposición estructural de la consulta, el tiempo de espera, la habilidad para aplicar la terapia, hasta las palabras que utilizo cuando le explico a mi usuario el como funcionará el vendaje neuromuscular que le estoy colocando en su rodilla por ejemplo; todo este proceso modificará las expectativas de mi usuario (“hablamiento” dependiente), sumando un valor agregado a mi intervención (efecto placebo), facilitando de esta manera la respuesta positiva al tratamiento, siempre y cuando se manejen estos factores de manera adecuada. Este ultimo tema será el que trataremos en la segunda parte de este post, por ahora dedicaremos tiempo a entender la neurofisiología que hay detrás, para poder incorporar de manera correcta las perlas clínicas del segundo post a nuestro razonamiento clínico.

Figura 2. Efecto placebo real en investigación. 
Con lo mencionado hasta aquí, el efecto placebo tendría un rol importantísimo en la práctica clínica, a veces incluso por sobre la intervención misma, sin embargo esto no es tan así, lamentablemente esta creencia ha sido reforzada por una serie de estudios que han sobreestimado los resultados de las investigaciones con grupo placebo, a tal punto que se ha estimado que el tamaño promedio de los efectos placebo es de aproximadamente 35% (sí leyó bien 35%)(6,7), sin embargo investigaciones más recientes y con mayor rigor metodológico han demostrado que este tamaño promedio corresponde a una serie de condiciones inespecíficas y variables, más que a solo el efecto placebo; como la mejora espontánea, la fluctuación de los síntomas, la regresión a la media, el tratamiento adicional y los sesgos de respuesta (8) (Si desea profundizar David Colquhoun escribió una fascinante y bien fundamentada entrada en su blog sobre el tema en cuestión, pinche aquí), es más, un análisis reciente de ensayos que incluyen tanto un grupo placebo y grupo sin tratamiento también encontró una mejora relevante en muchos grupos sin tratamiento (9). Recapitulando y considerando este contexto, las definiciones clínicas son insuficientes y algo ambiguas, una definición que viene desde la metodología de la investigación nos permite comprender y delimitar con mayor claridad la definición de este tema: El efecto placebo es un proceso psicológico y fisiológicamente activo, el cual estadísticamente es representado por la diferencia positiva entre la respuesta obtenida en el grupo placebo menos los resultados obtenidos por el grupo de historia natural (Figura 2) (10,11)

Otros conceptos importantes de conocer antes de profundizar, son los de placebo puro e impuro, antiguamente usados como sinónimos de placebo activo e inactivo, cabe destacar que actualmente estos dos últimos conceptos se encuentran en desuso (12). En términos contemporáneos el termino “puro” hace referencia a aquellas intervenciones que carecen de eficacia específica en el tratamiento de la condición de un usuario en particular (13,14), en cambio cuando hablamos de placebo impuro estamos considerando intervenciones que si tienen efectos biológicos medibles o comprobables científicamente que se ven maximizados por otras variables (15).


Bases neurofisiológicas del efecto placebo aplicadas a la kinesiología


El viejo y confiable ultrasonido terapéutico. 
Un novedoso estudio realizado por Adriaan Louw y su equipo ha sido elegido (16) esta oportunidad para ejemplificar la neurofisiología del efecto placebo. Tiene algunas limitaciones metodológicas pero es perfecto para nuestro propósito; dicho estudio buscaba examinar cómo la elección de las palabras pueden influir sobre el resultado del tratamiento del dolor lumbar durante la aplicación de ultrasonido (US). Para esto sesenta y siete usuarios con dolor lumbar (menor a 3 meses) fueron asignados aleatoriamente en tres grupos para la aplicación de ultrasonido a 1,5 Vatios/cm2 durante 10 minutos a 1 Megahertz, pulsátil al 20% en un área de 20 cm2.

1.     Grupo control  = Explicación tradicional + aplicación de US
2.     Grupo experimental  = Explicación aumentado + aplicación de US
3.     Grupo extra experimental = Explicación extra aumentada + aplicación de US
*Revisa la tabla que sigue a continuación si quieres saber que se le dijo a cada grupo respectivamente (16) .

Grupo
Explicación
Control
Ultrasound has been used in the treatment of LBP. Sound waves are generated by the US machine. These sound waves result in an increased circulation in and around the injured area, including blood flow, which is needed for recovery. You might feel some warmth or heating with the treatment, which is common. We use US gel to allow the sound waves to enter your tissues and keep moving it to cover the affected area.
Experimental
Ultrasound has been used in the treatment of LBP. Sound waves are generated by the US machine. These sound waves result in an increased circulation in and around the injured area, including blood flow, which is needed for recovery. You might feel some warmth or heating with the treatment, which is common. We use US gel to allow the sound waves to enter your tissues and keep moving it to cover the affected area. Typically we move the US head in a figure-8 fashion, but some new research has indicated if we perform it clockwise, it helps reduce pain even more.
Extra experimental
Ultrasound has been used in the treatment of LBP to help with healing process and control pain. It utilises sound waves which help with the healing properties of tissues. Most often individuals see immediate improvements in pain and being able to bend and move further. Sometimes mild heat may be felt with the use of ultrasound but not always. Specifically for your back, new research has shown that by applying the ultrasound clockwise, which we are going to do today, improves the effects of the ultrasound. This improved effect helps unwind the tightness felt and eases back and leg pain a lot. The clockwise ultrasound usually will allow you to bend further forward when we test you after treatment and also you will be able to raise your leg up higher
        Posterior a la aleatorización, se realizaron evaluaciones de intensidad del dolor, distancia del 3º dedo al suelo durante la flexión anterior de tronco y elevación de la pierna recta (SLR en inglés) antes y después de la aplicación del US. De los resultados destacan:
  • El grupo experimental y extra-experimental mostraron mejoría estadísticamente significativa para SLR, sin embargo esto no ocurrió en el grupo control.
  • Los participantes del grupo extra-experimental tenían 4,4 veces más de probabilidades de mejorar más allá del cambio mínimo detectable que el grupo control en lo que respecta a todas las variables estudiadas (16).

La investigación anterior concluye que las palabras utilizadas por los terapeutas al explicar los efectos de las técnicas o procedimientos que se utilizan en clínica pueden modificar la eficacia de los mismos (16). Posterior a leer este artículo me surgieron algunas dudas que trato de responder más adelante en este mismo post. ¿Los cambios evidenciados se deben solo al uso de explicaciones más positivistas? ¿Cómo afectará a los resultados las diferencias de habilidades comunicacionales y de empatía de los terapeutas? ¿Qué otros elementos hay que tener en consideración para facilitar un potencial efecto placebo impuro en nuestras técnicas?


Figura 3. Teoría de los signos de Pierce aplicado al efecto placebo (21)
En términos resumidos el efecto placebo es consecuente a la modificación positiva de las expectativas de nuestros usuarios a través de sugerencias verbales, condicionamiento (clásico Pavloviano), observación social, interacciones interpersonales  y/o experiencias anteriores (4,17–20). Estos no son más que señales psicosociales, las cuales según Pierce podemos clasificar en tres tipos de signos: Índices, símbolos e iconos (21,22). Los índices son signos (características) de los objetos que podemos percibir a través de los sentidos y señalan cierta relación causal o de continuidad; en el caso del estudio anterior esta correspondería al ultrasonido mismo, donde el usuario interpreta de manera consciente/inconsciente que este elemento ayudará a la recuperación de su dolencia. Esta relación inicial puede verse reforzada si posterior al tratamiento mejoran los síntomas, activando mecanismos relacionados al efecto placebo a través de la vía del condicionamiento clásico. Los símbolos son signos que destacan las virtudes o cualidades de un objeto o tratamiento, en este caso la explicación que entregan los terapeutas sobre la terapia tiende a modificar las expectativas con respecto al ultrasonido. Finalmente los iconos son signos que representan al objeto, a través de su similitud o imitación, esto ocurre en clínica cuando nuestros usuarios ven a otros respondiendo positivamente a la aplicación de ultrasonido, este mecanismo es el que se conoce como aprendizaje por observación social (21) . En el caso particular de la analgesia placebo, índices, símbolos e iconos son señales que modifican las expectativas por vía consciente o inconsciente (19), las que inducen cambios en el cerebro mediante la activación y regulación de la interacción de los neuropéptidos cerebrales endógenos, tales como los opioides (23), colescistoquininas (24), oxitocina (25) y cannabinoides (26). En el estudio realizado por Louw podemos identificar varios signos que pueden desencadenar una respuesta placebo mayor (obviamente existía un predominio de los símbolos en dos grupos), ahora bien, los cambios producidos en las expectativas inician una cascada de fenómenos neurofisiológicos que comienzan en el cortex prefrontal dorsolateral y que dan paso a la activación de la corteza cingulada anterior, y regiones subcorticales como el hipotálamo, la amígdala y la sustancia gris periacueductal (4,23,27). En términos más específicos y funcionales la corteza cingulada anterior esta conectada con la sustancia gris periacueductal, las que en conjunto cumplen la función de inhibición descendente, disminuyendo la información de amenaza proveniente de la periferia (nocicepción) (27); por otra parte la analgesia placebo disminuye la actividad de gran parte del neurotag del dolor, específicamente del tálamo, ínsula y corteza somatosensorial (28).

La aplicación de un placebo impuro como el ultrasonido terapéutico y todo lo que conlleva, gatilla la activación de la red frontoparietal y la corteza cingulada anterior, la cual se ha correlacionado positivamente con la magnitud de la expectativa de analgesia (19), diversos estudios han demostrado que esta ultima pudiese ser modulada a través del manejo adecuado de los diversos índices, símbolos e iconos del ritual de tratamiento, facilitando la obtención de mejores resultados del uso de estrategias terapéuticas que han demostrado eficacia clínica real a través de la investigación.

 Conclusión

Los efectos inespecíficos de nuestras estrategias de tratamiento pueden ser variables en magnitud; específicamente no sabemos que magnitud tiene el efecto placebo de nuestras técnicas, pero si sabemos que podemos mejorar la eficacia de estas a través de su correcta explotación. Sin embargo existe una delgada linea roja entre lo ético y no ético en el uso del placebo en clínica, lo positivio es que ya existe investigación y recomendaciones para no cruzar esta frontera. 

¡¡¡Se nos viene un siguiente post lleno de perlas clínicas!!!! literalmente deberas esperar un año, pero no te lo puedes perder.

 Que tengan un feliz y prospero año nuevo, espero podamos seguir sumando este 2017 para hacer crecer esta linda profesión. Saludos afectuosos.

Por Kinesiólogo Iván Cuyul Vásquez


Bibliografía

1.        Miller FG, Colloca L, Kaptchuk TJ. The placebo effect: illness and interpersonal healing. Perspect Biol Med [Internet]. 2009 [cited 2016 Dec 23];52(4):518–39. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19855122
2.        Bingel U, Colloca L, Vase L. Mechanisms and clinical implications of the placebo effect: is there a potential for the elderly? A mini-review. Gerontology [Internet]. 2011 [cited 2016 Dec 21];57(4):354–63. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20975261
3.        Czerniak E, Davidson M. Placebo, a historical perspective. Eur Neuropsychopharmacol. 2012;22(11):770–4.
4.        Medoff ZM, Colloca L. Placebo analgesia: understanding the mechanisms. Pain Manag [Internet]. 2015 [cited 2016 Dec 21];5(2):89–96. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25806903
5.        Colloca L, Miller FG. Harnessing the placebo effect: the need for translational research. Philos Trans R Soc B Biol Sci [Internet]. 2011 Jun 27 [cited 2016 Dec 21];366(1572):1922–30. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21576150
6.        Turner JA, Deyo RA, Loeser JD, Von Korff M, Fordyce WE. The importance of placebo effects in pain treatment and research. JAMA [Internet]. 1994 May 25 [cited 2016 Dec 22];271(20):1609–14. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7880221
7.       BEECHER HK. The powerful placebo. J Am Med Assoc [Internet]. 1955 Dec 24 [cited 2016 Dec 22];159(17):1602–6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13271123
8.        Kienle GS, Kiene H. The powerful placebo effect: fact or fiction? J Clin Epidemiol [Internet]. 1997 Dec [cited 2016 Dec 22];50(12):1311–8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9449934
9.        Krogsbøll LT, Hróbjartsson A, Gøtzsche PC. Spontaneous improvement in randomised clinical trials: meta-analysis of three-armed trials comparing no treatment, placebo and active intervention. BMC Med Res Methodol [Internet]. 2009 Dec 5 [cited 2016 Dec 22];9(1):1. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19123933
10.     Linde K, Fässler M, Meissner K. Placebo interventions, placebo effects and clinical practice. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci [Internet]. 2011 Jun 27 [cited 2016 Dec 22];366(1572):1905–12. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21576148
11.     Ernst E, Resch KL. Concept of true and perceived placebo effects. BMJ [Internet]. 1995 Aug 26 [cited 2016 Dec 22];311(7004):551–3. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7663213
12.     Miller FG, Brody H. Understanding and Harnessing Placebo Effects: Clearing Away the Underbrush. J Med Philos [Internet]. 2011 Feb 1 [cited 2016 Dec 21];36(1):69–78. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21220523
13.     Díaz Novás J. EL PLACEBO: LUCES Y SOMBRAS. Rev Habanera Ciencias Médicas. 2008;7(4):0–0.
14.     Fent R, Rosemann T, Fässler M, Senn O, Huber CA. The use of pure and impure placebo interventions in primary care - a qualitative approach. BMC Fam Pract [Internet]. 2011 Dec 24 [cited 2016 Dec 22];12(1):11. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21435197
15.     Ortiz R, Chandros Hull S, Colloca L. Patient attitudes about the clinical use of placebo: qualitative perspectives from a telephone survey. BMJ Open [Internet]. 2016 Apr 4 [cited 2016 Dec 22];6(4):e011012. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27044586
16.     Louw A, Zimney K, Landers MR, Luttrell M, Clair B, Mills J. A randomised controlled trial of “clockwise” ultrasound for low back pain. South African J Physiother [Internet]. 2016 Jul 28 [cited 2016 Dec 22];72(1):7 pages. Available from: http://www.sajp.co.za/index.php/SAJP/article/view/306
17.     Colloca L, Klinger R, Flor H, Bingel U. Placebo analgesia: psychological and neurobiological mechanisms. Pain [Internet]. 2013 Apr [cited 2016 Dec 21];154(4):511–4. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23473783
18.     Vase L, Skyt I, Hall KT. Placebo, nocebo, and neuropathic pain. Pain [Internet]. 2016 Feb [cited 2016 Dec 24];(Suppl 1):S98-105. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26785162
19.     Colloca L, Grillon C. Understanding placebo and nocebo responses for pain management. Curr Pain Headache Rep [Internet]. 2014 Jun [cited 2016 Dec 24];18(6):419. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24771206
20.     Colloca L, Benedetti F. How prior experience shapes placebo analgesia. Pain [Internet]. 2006 Sep [cited 2016 Dec 24];124(1):126–33. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16701952
21.     Colloca L, Miller FG. How placebo responses are formed: a learning perspective. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci [Internet]. 2011 Jun 27 [cited 2016 Dec 24];366(1572):1859–69. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21576143
22.     Franklin G. Miller FG, Luana Colloca L. Semiotics and the Placebo Effect. Perspect Biol Med [Internet]. 2010 [cited 2016 Dec 24];53(4):509–16. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21037405
23.     Eippert F, Bingel U, Schoell ED, Yacubian J, Klinger R, Lorenz J, et al. Activation of the Opioidergic Descending Pain Control System Underlies Placebo Analgesia. Neuron [Internet]. 2009 Aug 27 [cited 2016 Dec 24];63(4):533–43. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19709634
24.     Benedetti F, Amanzio M, Vighetti S, Asteggiano G. The Biochemical and Neuroendocrine Bases of the Hyperalgesic Nocebo Effect. J Neurosci [Internet]. 2006 Nov 15 [cited 2016 Dec 24];26(46):12014–22. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17108175
25.     Kessner S, Sprenger C, Wrobel N, Wiech K, Bingel U. Effect of Oxytocin on Placebo Analgesia. JAMA [Internet]. 2013 Oct 23 [cited 2016 Dec 24];310(16):1733. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24150470
26.     Benedetti F, Amanzio M, Rosato R, Blanchard C. Nonopioid placebo analgesia is mediated by CB1 cannabinoid receptors. Nat Med [Internet]. 2011 Oct 2 [cited 2016 Dec 24];17(10):1228–30. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21963514
27.     Bingel U, Lorenz J, Schoell E, Weiller C, Büchel C. Mechanisms of placebo analgesia: rACC recruitment of a subcortical antinociceptive network. Pain [Internet]. 2006 Jan [cited 2016 Dec 24];120(1–2):8–15. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16364549
28.     Wager TD, Rilling JK, Smith EE, Sokolik A, Casey KL, Davidson RJ, et al. Placebo-Induced Changes in fMRI in the Anticipation and Experience of Pain. Science (80- ) [Internet]. 2004 Feb 20 [cited 2016 Dec 24];303(5661):1162–7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14976306


6 comentarios: